בר-דעת - בריאות #1 - חבלה מוחית, פרק 1: ההשלכות של פגיעת ראש – פרופ׳ אלי וקיל

אנחנו רגילים לראות את הגיבורים בסרטי האקשן רצים, קופצים ונחבלים ומתאוששים במהרה אך המציאות מורכבת יותר. פגיעות ראש חמורות יכולות להיות בעלות השפעות בלתי הפיכות על המח וההתנהגות. פרופ׳ אלי וקיל מהמחלקה לפסיכולוגיה מסביר מהי חבלה מוחית? באילו אוכלוסיות היא נפוצה יותר? ומה הן אפשרוית השיקום השונות.

---

תאריך עליית הפרק לאוויר: 12/04/2024.

[מוזיקת פתיחה]

קריין: "בר-דעת", הפודקאסט של אוניברסיטת בר-אילן.

והפעם, מהי חבלת מוחית? באילו אוכלוסיות היא נפוצה יותר? ומהן אפשרויות השיקום השונות? עם פרופסור אלי וקיל מהמחלקה לפסיכולוגיה, בפרק ראשון בסדרה.

[מוזיקת רקע]

פרופ' וקיל: אתחיל בכך שישנה חוסר מודעות להשלכות החמורות וארוכות הטווח של חבלה מוחית. תורמים לכך סרטים וסדרות האקשן, בהם מראים גיבורים קופצים ונופלים, נחבלים גם בראש, ומיד מתאוששים כאילו דבר לא קרה. אז כפי שתשמעו היום, זה ממש לא כך.

המוח שלנו הוא מרכז הבקרה של כל מה שאנחנו עושים, הוא איבר רגיש ופגיע מאוד. בדבריי היום אני אדבר על הגורמים לחבלה מוחית, על השכיחות של זה, מה נפגע בחבלה מוחית, מה מגדיר חומרה של חבלה מוחית, מה תהליך ההתאוששות וההשלכות של זה. ואז אדבר על גישות שונות לשיקום, וכיצד אנחנו מתמודדים עם חבלה מוחית.

[מוזיקה מתגברת ואז מפסיקה]

מהם הגורמים לחבלה מוחית? אז לפי סטטיסטיקה שהתפרסמה בארצות הברית, 35% מהסיבות לחבלה מוחית, פיזית בראש, הם נפילות. 17% בערך אלו תאונות דרכים, ושאר 50 האחוז הם מאלימות, מלחמות ותאונות ספורט. אני מניח שבארץ המרכיב של מלחמות הוא יותר גבוה, אה, ו… ולכן צריך גם את זה לקחת בחשבון. אהמ, חשוב לומר שהשכיחות של כמה אנשים נחבלים היא גם פונקציה של גיל. למשל, אנחנו יודעים ש… שזו קודם כל בעיה רפואית מאוד חמורה בעולם המערבי, בעיקר בגלל הנפילות והתאונות הדרכים. בארצות הברית למשל, יש כמעט 3 מיליון אנשים שנחבלים בחבלה מוחית מדי שנה. 10% מהם בערך הם נזקקים לאשפוז, ויש משהו כמו 56,000 אנשים שנפטרים בעקבות חבלה מוחית, כך שזו בהחלט בעיה מאוד משמעותית בעולם המערבי.

אז לפני שאני אגדיר מה זה חבלה מוחית, או מה המשמעות של חבלה מוחית, חשוב לי רק לומר, שבגדול, אנחנו… מסתמנת בעשור האחרון לפחות, מגמה איטית אבל קבועה של ירידה בחבלות, לפחות החמורות, וזה נובע מכמה סיבות. אחת, יש שיפור בקסדות. למשל, ב… ב… באופנועים, בצבא בשימוש בקסדות. הרכבים ממוגנים יותר, כריות האוויר והחגורות, ו… והמבנה של הרכבים, היום יש את הכלובים שנבנים, שמגנים מפני, אה… על פגיעה בגוף בעת תאונה. יש פינוי מהיר יותר, בפינוי בהישג, שגם כן מצמצם את החומרה. ואולי עם הפנים לעתיד, שככל שיחדרו לשוק יותר רכבים אוטונומיים, כנראה תהיה ירידה משמעותית עוד יותר בכמות האנשים שנחבלים, מבחינה מוחית.

חשוב לומר שמבחינת השכיחות של חבלות מוחיות, ופה אני מדבר על כל טווח החומרות של חבלה מוחית, שאני ארחיב מאוחר יותר כיצד אנחנו מגדירים חבלה מוחית, ו… אה, מגדירים חומרה של חבלה מוחית. חשוב לומר שבאופן גורף יש יותר גברים שנפגעים מחבלה מוחית מאשר נשים. זה פחות בולט כמובן בגילי הינקות, נאמר עד גיל 9-10, זה פחות בולט, אם כי מתחילים לראות שם יותר עלייה בנפילות של בנים. השיא של חבלות מוחיות הוא בגילאים בין 15 ל-35, שזה גיל העבודה, נהגים. ויש שוב איזשהו פיק בחבלות מוחיות מעל גיל 70, שם יותר הסיבה היא סיבה של נפילות.

אז מה נפגע בחבלה מוחית? ומה זה אומר מבחינה, מה שאנחנו קוראים, נוירופתולוגית? מה קורה במוח כאשר המוח הוא נפגע? אז המוח שלנו בדרך כלל עובר טלטלה מאוד חזקה. אגב, לא חייבת להיות פגיעה חודרנית, זאת אומרת שהגולגולת נסדקת או נשברת בהכרח. יכולה להיות חבלה מוחית מאוד קשה שהגולגולת נשארת שלמה. רק עצם הטלטלה שהמוח עובר יכול לגרום לחבלה מוחית מאוד משמעותית. בערך הסטטיסטיקה היא שכ-50% מ… מאנשים עם חבלה מוחית אינם נזקקים להתערבות נוירוכירורגית. פרט אולי לניקוז, אם יש שטף דם או בצקת, אז יש טיפולים. אבל אחרת אין, אין צורך בהתערבות נוירוכירורגית. אה, ואז מה שקורה בעיקר, אנחנו יודעים, המוח שלנו יש לו שתי המיספרות, שני חצאי כדור, וכל אחת מהם מתחלקת לארבע אונות. הקודקודית, ה… הרקתית, העורפית והמצחית. ה… האונה המצחית היא בעיקר זו שפגיעה בחבלה מוחית, האונה הפרונטלית, בגלל שעצם הזעזוע בדרך כלל זה קדימה-אחורה, ולכן היא נפגעת מאוד קשה, והיא גם הגדולה ביותר בין האונות השונות. לכן בעיקר האונה הפרונטלית, וגם האונה הטמפורלית הרקתית נפגעות. מה שחשוב לדעת זה שיש גם פגיעה במה שאנחנו קוראים "החומר הלבן". החומר הלבן זה בעצם המיאלין, ה… השלוחות של ה… תאי העצב. זה נקרא diffuse axonal injury, DAI, שבהדמיה מוחית או בדימות מוחית שגרתית לא תמיד מודדים את זה. היום באמצעי הדימות המשוכללים ב-fMRI, אפשר בהחלט למדוד את זה. יש שיטות שונות שנקרא DTI, diffuse tensor imaging, שבו אפשר למדוד את חומרת החבלה. אה, שזה בעצם אומר בלי שב-CT או ב-MRI מבני רואים נזק משמעותי, אבל עדיין יש נזק של השלוחות. יש לזה השלכות מאוד חשובות, כי בעבר, כשהאמצעים האלה לא היו זמינים לנו, המעיטו בחומרת ההשלכות של הפגיעה המוחית. ולפעמים לא היה מובן, לכאורה ה-CT נראה די תקין, אבל הביטויים ההתנהגותיים, הרגשיים, הקוגניטיביים, היו מאוד מאוד חמורים, שעלו עליהם רק באבחון נוירופסיכולוגי. היום אנחנו מודעים לכך שיש נזק שהוא לא נראה באמצעים הבסיסיים, אלא נדרשת דימות מוחית, אה, יותר משמעותית, שבעיקר גם משקפת את הפעילות של החומר הלבן.

[מוזיקת מעבר]

ישנם כמה גורמים שמגדירים את חומרת הפגיעה. יש טווח מאוד גדול של… של פגיעה מוחית. אני אתמקד בדברים שלי כמובן בפגיעות החמורות יותר. אבל בוא… בוא ננסה להגדיר מה… מה בעצם קובע את חומרת, או מה הפרמטרים שמגדירים את חומרת החבלה המוחית.

הפרמטר הראשון זה משך אובדן ההכרה, הקומה. אנשים נמצאים בחוסר הכרה, באובדן הכרה, ואנחנו מודדים את משך אובדן ההכרה. זה יכול להיות דקות, זה יכול להיות ימים, ויכול להיות גם שבועות וחודשים. המדד השני שאנחנו משתמשים בו בהגדרה של חומרת פגיעה מוחית, הוא מה שאנחנו קוראים PTA, post traumatic amnesia. שזה, משך ה-PTA הוא בעצם המשך הזמן שלאחר שאדם ח… שב להכרתו, עדיין האדם נמצא במצב בלבולי. זה אומר, בודקים את זה, אה, שלמשל שאחות או מטפל בא בבוקר, ושואל את הפגוע ראש, או פגועת הראש, אם היא יודעת מה התאריך היום, היכן היא נמצאת, מי אני, וברגע ש… אם הנבדק, הפציינט, לא יודע, אז אומרים לו, 'אתה נמצא נניח בבית חולים "לוינשטיין". היום זה השני למרץ 2021, לי קוראים אלי'. ואחרי שאני שואל סדרת שאלות והאדם לא יודע ואני אומר לו אותם, אני אחר כך חוזר ושואל אותו, 'תאמר לי, אתה יודע איפה אתה נמצא?'. אם האדם משמר את המידע שמסרתי לו, זאת אומרת שהוא כבר יצא מהמצב הבלבולי הזה. אבל אם הוא עדיין בדיסאוריינטציה, זאת אומרת שהוא עדיין נמצא ב-PTA, ויש על זה המון סקאלות שנבנו כדי לבדוק את זה. אז משך ה-PTA הוא משתנה מאוד מאוד חשוב, כי לכאורה האדם כבר לא מחוסר הכרה, אבל עדיין הוא במצב שהוא לא… לא חזר ממש לעצמו. אה, אגב, ה-PTA נמצא גם במחקרים שלנו, ובמחקרים אחרים בעולם, כאחד המנבאים הכי טובים ל… לתוצאה הסופית מבחינת התפקוד הקוגניטיבי לאחר השיקום.

המדד השלישי שמשתמשים בו זה מדד שנקרא Glasgow coma scale, GCS, שזה מדד שפותח כדי בעצם להעריך את עומק אובדן ההכרה. בדרך כלל זה נבדק עם ההגעה לחדר מיון, לאחר פינוי נאמר מתאונת דרכים. מגיעים לחדר מיון, הרופא אמור לבדוק את החומרה של ה-glasgow coma scale. טווח הציונים שם נע בין 3 ל-15. כאשר ה… הציון מוג… נבדק, או הסקלה בנויה על שליטה בתנועות העיניים, שליטה על תנועות מוטוריות ותגובות מילוליות. ככל שהאדם עושה את הפעולות האלה באופן ספונטני או נענה להוראה, הרי הציון יהיה גבוה יותר. ככל שהאדם לא מגיב, הציון יהיה נמוך יותר. לכן אם אדם לא מגיב ל… לא להוראות, ולא ל… ל… אפילו לכאב, אז הוא יקבל 1 על כל אחד מהקטגוריות האלה, ולכן הציון הוא שלוש. במידה והוא, והאדם מגיב לכל בצורה המיטבית, אז זה 15. במילים אחרות, אדם רגיל הוא ב-Glasgow coma scale 15. וזה בעצם, זו הסקאלה. אז אם ננסה עכשיו לקחת את שלושת המשתנים האלה, ועל בסיסם לקבוע מה… מה היא חומרה. אז אנחנו מבחינים בעיקר, אה, אנחנו לא מדברים על זעזועים קלים וחולפים שזה סיפור אחר, אלא אנחנו מדברים שבכל זאת יש… יש ממצא קשיח של פגיעה מוחית. אנחנו מבחינים בין פגיעה קלה, בינונית וחמורה, או באנגלית, mild, moderate ו-severe. אז לפגיעה הקלה, ה-Glasgow coma scale הוא די גבוה, הוא בין 13 ל-15, ה-PTA הוא פחות מ-24 שעות, ומשך אובדן ההכרה הוא פחות מ-30 דקות. פגיעה בינונית, אז כבר ה-Glasgow coma scale הוא נע בין 9 ל-12, ה-PTA הוא בין יום לשבעה ימים, ומשך הקומה הוא בין 20 דקות ל-36 שעות. והפגיעות החמורות, אלו פגיעות שבהן ה-Glasgow coma scale הוא נע בין 3 ל-8, ה-PTA הוא מעל שבעה ימים, ומשך הקומה הוא מעבר ל-36 שעות. אז זה באופן גס עוזר לנו לקטלג את ה… את הרמות השונות של החומרה. מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות, סטטיסטיקה שוב שנעשתה בארצות הברית, אז דווח ש-81% מכל החבלות המוחיות הם mild, הם קלות. 11 הן בינוניות, וכ-8% מהם הם נחשבות פגיעות חמורות.

[מוזיקת מעבר]

אם מדברים על רמות חומרה של חבלה מוחית, חשוב להבין שיש מקרים רבים של אנשים עם חבלה מוחית חמורה ללא סימן חיצוני. לכאורה, האנשים האלה הם ברי מזל, אך לעיתים זה בעוכרם. כיוון שהם והסביבה אינם באמת מבינים את מלוא ההשלכות של החבלה. ולכן הציפיות מהם לא תואמות את יכולותיהם, לכן הם יכולים לחמוק מתחת לרדאר לתקופה ארו… ארוכה, מבלי להגיע לטיפול, והם ימשיכו להיכשל שוב ושוב בחייהם, ורק באיזשהו שלב מישהו יעשה את החיבור ויגיד 'וואו, אולי אלה ההשלכות של החבלה המוחית'. אוקיי? אה… אני יכול לחשוב על, על דוגמאות של, של, של בחור מאוד מוכשר שהייתה לו, אה, חברה של ניתוח מערכות, שנחבל במוחו באופן, שוב, בצורה שלא הייתה פגיעה בגולגולת, לא הייתה פגיעה מוטורית או סנסורית כלשהי, והוא כלפי חוץ נראה תקין לחלוטין. אבל כל מערכת החשיבה, וכפי שאבהיר מאוחר יותר, את ההשלכות ההתנהגותיות וה… והחשיבתיות של חבלה מוחית. אה, אבל זה לא נראה כלפי חוץ. מיד השותפים שלו לחברה הבחינו בשינויים שחלו… שחלו אצלו, והחליטו לפרק את החברה. אבל הוא, היה לו רקורד מזהיר, ולכן הוא הגיב להצעות עבודה לתפקידים מאוד בכירים, והוא התקבל, כי הוא מאוד מטעה. ואז הוא עבד חודש, עבד חודשיים, ומיד הבינו שהוא לא יכול לעמוד בדרישות התפקיד. זו חוויה מאוד מאוד מאוד מתסכלת. כי מה שקורה, שהאנשים והסביבה, ה… הפגוע עצמו וגם הסביבה שלו, לא ממש מודעים ומבינים את ההשלכות של הפגיעה. ולכן ה… זו אחת התרומות, הדבר הראשון במקרים כאלה זה לשלוח את האנשים האלה לאבחון. ואז, בעזרת האבחון, עוזרים לאדם למפות מה נשאר, מה שמור ומה נפגע, ואז להתחיל באמת את תהליך השיקום. אוקיי? כלומר שה… הם לכאורה ברי מזל, כי הם לא נשארים על כיסא גלגלים, הם לא גוררים יד ורגל, אבל הם במידה מסוימת נפגעים מזה שהם… שהחבלה שלהם היא במידה מסוימת סמויה.

אז כפי שאנחנו מבינים, מהלך ההתאוששות הטבעי הוא בפגיעות קלות, אז כמעט ואין אובדן הכרה. יש PTA מאוד קצר, ואז די מהר, תוך חודשיים, שלושה, חוזרים לרמת תפקוד די קרובה לרמה הבסיסית. יכול להיות שלאנשים האלה תהיינה עוד בעיות של… בעיות קצת קשב, בעיות של מוסחות, שילוו אותם עוד תקופה, אבל בדרך כלל זה לא ממש משאיר שרידים לאורך זמן.

המצב משתנה כאשר מדובר כבר בחבלה בינונית, moderate, ששם באמת יש כבר אובדן הכרה קצת יותר ממושך, PTA קצת יותר ממושך, ה-Glasgow coma scale היה יותר נמוך. וזה לוקח כמה חודשים עד שבאמת רואים התאוששות. באופן כללי אני אומר שב… השינויים הדרמטיים קורים במהלך החצי שנה-שנה הראשונה. ואז בין השנה הראשונה לשנייה יש איזושהי התייצבות. האנשים האלה עם החבלה הבינונית הם מתייצבים, אבל בהחלט לא מתייצבים בבייסליין שלהם, לא מתייצבים לרמה ההתחלתית שלהם, הם לא חוזרים לרמת ההתחלה, הם… נשארים שרידים של החבלה המוחית. וכפי שאמרתי, נדרש אבחון נוירופסיכולוגי שיגדיר וימפה בדיוק את השרידים של החבלה המוחית.

האנשים שנחבלים עם חבלה חמורה, שוב, אותו דבר. ישנה התאוששות מהירה בחצי שנה-שנה הראשונה, אחר כך ההתאוששות הרבה יותר איטית, וההתייצבות היא על רמה יותר נמוכה. חשוב לי לומר שלא פעם אני נתקל ב… אני עוסק בשיקום של אנשים שכבר אנחנו מנסים בתוך הקהילה לעזור להם להשתקם. ולא פעם אנחנו שומעים, אה, למשל שאנשים מגיעים למרכז שיקום, משהו כמו שנה-שנתיים אחרי הפגיעה המוחית, אחרי שהם אושפזו בבית חולים שיקומי. ואנחנו שומעים טענות מבני/בנות הזוג של המטופל, מהורים של המטופל, מילדים של המטופל, אומרים 'תשמעו, אנחנו לא מבינים, אצלכם האבא שלי מתקדם ממש לאט. כשהוא היה ב"לוינשטיין", בחצי שנה הראשונה שהוא היה, ההתקדמות שלו הייתה דרמטית, כל יום ראינו שינוי ופה אנחנו לא רואים שינוי'. ואז לצערי אני צריך לשבת איתם, ולהראות להם, ולהסביר להם, שאכן יש התאוששות ספונטנית שמתרחשת בחודשים הראשונים, בשנה הראשונה, אבל משם והלאה המצב הולך ומתייצב, ולצערנו ההתאוששות היא כבר לא תהיה באותה… באותו קצב. אגב, יש לכך גם השלכות לגבי, לפעמים, חוות דעת שאני נדרש לתת לבית משפט, אה, בכל מיני תביעות של… תובעים את חברת הביטוח, או תובעים את אה… אגף השיקום, את ביטוח לאומי, לא משנה. ובדרך כלל אנחנו רואים מגמה מאוד ברורה ומובנת ש… מי שמייצג את הפציינט, את הלקוח, רוצה שנעשה את האבחון כמה שיותר מוקדם. כי אז, אה, כמובן המצב יותר חמור. לעומת זאת, חברות הביטוח וגורמים אחרים רוצים לדחות כמה שאפשר את האבחון. ההמלצה שלי תמיד היא שיש להמתין לפחות שנה על מנת לעשות אבחון, כדי שיהיה לו תוקף שהוא באמת מנבא, אחרי שאנחנו עוברים בעצם את התקופה הדינמית של השינויים הספונטניים, אז פחות או יותר אחרי שנה יש לנו תמונה די יציבה של מה שיקרה בהמשך הדרך, לכן אני תמיד ממליץ לעשות אבחון לא מיד. אה, עושים אבחון מידי, למשל מרפאות בעיסוק, כדי להצביע או למקד את ההתערבות הטיפולית. אבל זה רק כדי להסביר את ה-here and now, אבל זה לא בהכרח יש לזה תוקף להמשך הדרך.

עכשיו אנחנו צריכים… אני רוצה לדבר על ההשלכות של החבלה המוחית. וכפי שאמרתי, החבלה המוחית פוגעת בעיקר באונות הפרונטליות. אנחנו יודעים שלמעלה מ-80% מהאנשים עם חבלה מוחית טראומטית, הם… הם נפגעים באונות הפרונטליות. צריך להבין, שהאונות הפרונטליות הן ה… האונות הגדולות ביותר במוח האדם, במוח האנושי, הם בערך 30% מ… נפח המוח. אפשר לומר שמותר האדם מן הבהמה באונותיו הפרונטליות, במובן הזה שאם אנחנו מסתכלים מבחינה פילוגנטית על החלק היחסי של האונות הפרונטליות ביחס לשאר המוח, אנחנו נראה שככל שאנחנו נמוכים יותר בסולם הפילוגנטי, למשל, אני יודע… אם נסתכל על חתול… על חתולים וכלבים, אז זה משהו כמו… האונה הפרונטלית לוקחת בין 3-4-5 אחוזים מנפח המוח. פילוגנטי, סולם פילוגנטי משמעו זה ההיררכיה בין בעלי החיים ה… מהפחות מפותחים עד, אה, מוחו של האדם, שהוא המפותח ביותר. ככל שאנחנו מתקדמים יותר בסולם הפילוגנטי, הנפח של האונה הפרונטלית הוא גדול יותר, הנפח היחסי. למשל ב… בשימפנזים שחולקים איתנו למעלה מ-97-8% של הגנום, אה, אצלם כבר המוח, האונה הפרונטלית לוקחת משהו כמו 15-16% מ… מנפח המוח בכלל, ואז יש את המוח האנושי שהוא כפול מזה. ולכן, כשאנחנו מדברים על חבלות מוחיות, בעיקר המאפיינים שלהם, הם מאפיינים של חבלה… של חבלה פרונטלית. ומה אנחנו יודעים על… על בעיה פרונטלית?

[מוזיקת מעבר]

אני אדגיש מתוך מכלול ה… הפונקציות של האונה הפרונטלית, אני אדגיש שתי פונקציות חשובות, או שתי… שני תהליכים שמסבירים את מרבית ההשלכות הקוגניטיביות. האחת, זה מה שאנחנו קוראים "פונקציות ניהוליות". או באנגלית Executive functions. Executive functions זה באמת מ… להבין שהאונה הפרונטלית היא המנהלת, במובן הזה שהיא מאפשרת לנו לפתור בעיות, לפעול על פי תוכנית ומטרות מוגדרות מראש, ולא להגיב בצורה אימפולסיבית, בצורה אוטומטית. מתן פתרון למצבים חדשים שאין לי עבורם פתרונות קודמים שאני יכול לשלוף מהמדף. כי זה כן נשאר תקין. אבל בפגיעות פרונטליות לכן ההשלכות הם שיש קושי מאוד גדול בקבלת החלטות, בדרך כלל מאופיינים בהחלטות אימפולסיביות, מתקשים לשקלל את היתרונות והחסרונות בכל החלטה. יש קושי בבקרה, ב… בלראות את ה… להבין את ההשלכות של מה שאני עושה, לנבא את ההשלכות של מה שאני עושה. אוקיי? to anticipate, לנבא את ההשלכות של מה שאני עושה. ולכן אנשים לפעמים מגיבים משהו מבלי שהם מבינים מה… מה המשמעות של זה. אנחנו נראה, אחד המאפיינים שגם יש לו ביטוי התנהגותי, אבל גם קוגניטיבי, וזה מה שאנחנו קוראים "עכבה" או אינהיביציה של תגובה. כלומר, היכולת לרסן את עצמי, לא להגיב לכל גירוי. אה, ו… והדבר האחרון שאולי שווה להדגיש פה, זה נושא של יזימה. כלומר, האנשים האלה הם מאוד מתקשים בעצם לארגן ולנווט את עצמם.

אה, אחת החוקרות המוח החשובות, שהיא הגורו בנושא של אבחון נוירופסיכולוגי, Muriel Lezak, הציגה פעם בכנס, ויש לה סרטון על זה, על בחור, עורך דין מאוד מבריק, שהיה לו… עם פגיעה מוחית פרונטלית. והיא נתנה לו לשחק עם משחק, שמי שהיה בארצות הברית מכיר, זה ה-Tinker toy, שזה משחק הרכבה כזה, כמו לגו, רק שזה מ… מחתיכות של עץ. והוא נראה, היא אמרה לו: "בוא ת… תעשה משהו בינתיים עד שאני עושה משהו אחר", והוא מחבר חלקים, ומחבר עוד חלק לעוד חלק, ועוד גלגל לעוד מקל. ובאיזשהו שלב, אחרי כמה דקות שהוא מתעסק עם זה, היא שואלת אותו: "תאמר לי, מה אתה מנסה לבנות?" ואז הוא מסתכל עליה ואומר: "האמת היא, שאני לא יודע". זה בדיוק ממחיש את העניין הזה. והבחור רהוט מאוד, מדבר יפה, אבל הוא פועל ללא באמת מטרה. הוא לא פועל לקראת מטרה, וזה בדיוק המשמעות של ליקוי ב-Executive functions.

הדוגמה האחרת, או ה… המימד האחר שמאוד נפגע מבחינה קוגניטיבית, זה החשיבה המופשטת, לעומת חשיבה קונקרטית. איך נגדיר חשיבה מופשטת לעומת קונקרטית? זה לא פשוט, אבל ההגדרה הכי פשוטה שאני מאמץ, היא הגדרה של ברונר, שאומר ללכת מעבר למידע הנתון. Going beyond the information given. מה המשמעות? אז בוא, בוא נמחיש את זה בדוגמה. למשל, כשאני אומר פתגם, למשל, פתגם 'בור ששתית ממנו, אל תשליך בו אבן'. מה יקרה אם אני, אם אני אשאל כל אחד מאיתנו, 'תסביר מה הכוונה?' אז כולנו כמובן נבין, שאנחנו לא מתכוונים ממש לבור, ולא מתכוונים ממש לאבן, ולא ממש מתכוונים לזה ששתינו. אנחנו מבינים שאנחנו לא צריכים להיות כפויי טובה, שאם אנחנו נהננו מסיטואציה מסוימת או ממקום מסוים, אנחנו צריכים להוקיר תודה ולא לפגוע במקום הזה. מה אתם חושבים יענה אדם עם פגיעה פרונטלית? הוא יגיד, אני אומר לו: 'תסביר לי מה משמעות הפתגם בור ששתית ממנו, אל תשליך בו אבן?', אז הוא יגיד: 'אם אתה מגיע לבור ושותה מים, אל תזרוק לשם אבנים, כי אולי זה ילכלך את המים שם ולא תוכל לשתות'.

כלומר יש קונקרטיזציה של ההבנה. לכן האנשים האלה גם מתקשים בלהבין, אה, ברמה מופשטת, קשר בין דברים. למשל, שאלה פשוטה אם אני אשאל כל אחד מכם, מה משותף לשולחן וכיסא? אני מניח שרובכם תענו ששניהם רהיטים. אבל תשובה קונקרטית תהיה: לשניהם יש ארבע רגליים, שניהם עשויים מעץ. אוקיי? כלומר, קונקרטי זה דבר שהוא מוחשי, זה דבר שאנחנו יכולים למדוד, לכמת אותו. מופשט זה דבר שהוא אצלנו בראש, שאנחנו במוח שלנו עושים את זה. ולכן, החשיבה של האנשים אלה לאחר חבלת מוחית, בעיקר חמורה, שהם הופכים להיות מאוד קונקרטיים. והקונקרטיות הזו, יש לה השלכות מאוד מאוד קשות על התפקוד היומיומי. אני יכול לתת דוגמה של פציינט שהיה מגיע אליי לטיפול, ואחת לחודש אשתו הייתה מצטרפת אליו. ו… יש להם ילד מתבגר, והאישה מספרת לי, אומרת לי, "תשמע, מאוד קשה, ההתנהלות של בעלי מול הבן שלנו מאוד קשה. תמיד קשה עם ילד מתבגר, אבל, אה… אבל, אה, יש פה מתח ממש בלתי אפשרי". ואז אמרתי, שוב, כדי שהפציינט יבין במה מדובר, אז היא אומרת, "תראה, למשל, אה, אה, הבן שלי ביקש ממנו כסף לקנות חולצה."

ביקש ממנו כסף לקנות חולצה. הוא אומר, "תשמע, מזמן לא נתת לי כסף". ואחד הדברים, אגב, האופייניים, הרבה פעמים שקורים אצל אנשים עם חבלה מוחית, שהם, בגלל שאיכשהו הם מרגישים שהמעמד שלהם נפגע, אז הם מנסים לשלוט בסביבה בעזרת כסף, בעזרת המפתחות של האוטו, כלומר כדי איכשהו למקם את עצמם בכוח ב… במרכז, וזה דבר ש… אחד הדברים שעובדים עליו בטיפול. ואחרי שהסברנו ש… ודיברנו על כך שמאוד חשוב שהוא יעזור לבן שלו, ולא ינסה… לנסות לגלות שליטה דווקא בצורה הזו, הוא הבין והוא אמר "טוב, אוקיי". עובר, חולף חודש, ואני בינתיים בכל מפגש שואל אותו "איך הולך?", הוא אומר, "כן, הכל בסדר, הכל בסדר." ואז אשתו מגיעה לטיפול חודש אחרי, והיא אומרת לי, "פרופסור וקיל, תשמע, שום דבר לא משתנה. הכל אותו דבר. בדיוק, בדיוק על מה שדיברנו, זה שוב חוזר". אמרתי, "כן?" והוא אומר, "מה, על מה את מדברת? אני לא מבין על מה את מדברת". ואז היא אומרת, "הנה", אז אני אומר, "שוב, תתני לי דוגמה". אז היא אומרת, "הנה, הוא רצה לצאת לבלות עם חברים ביום חמישי. מתחילת השבוע הוא מנדנד לאבא שלו, 'אבא, אני רוצה כסף, דמי כיס כדי לצאת.' 'לא, לא, לא, לא, לא'. בסוף ביום חמישי הוא נכנע ונותן לו כסף, דמי כיס. הרי דיברנו על זה ב… בחודש שעבר. אנחנו דיברנו על החולצה, דיברנו ש…", ואז הפציינט מסתכל אליי בעיניים פעורות ואומר, "תגיד לי, אנחנו דיברנו על לשלם כסף ל… לצאת לבלות? אנחנו דיברנו על חולצה. מה הקשר?" אבל זה בדיוק, זו בדיוק הבעיה. ברמת ההפשטה, ברור שמדובר בדיוק ב… ביטוי נוסף של אותה בעיה. אבל האדם הקונקרטי, זה, כל דבר נתפס כדבר שונה לחלוטין, והם מתקשים לעשות הכללה מסיטואציה אחת לשנייה.

אה, זה בא לידי ביטוי גם כן, למשל, ב… במה שאנחנו קוראים גמישות חשיבתית, שזה ההפך מנוקשות חשיבתית. זה אומר לנסות למצוא דרכים אלטרנטיביות לפתרון, להבין את העמדה של הזולת מנקודת המבט של הזולת. זה דבר מאוד מאוד קשה. וזה בא לידי ביטוי כשאנחנו רואים שפציינטים כאלה שוב ושוב חוזרים על אותן שגיאות, וחוזרים ונופלים באותם בורות שרק יצאו מהם קודם. והם לא מסוגלים, אה, לשנות. למשל, ה… היה לי פציינט, שאשתו עבדה מאוד קשה, הוא גם הוא עבד עבודה חלקית, היו להם שני ילדים צעירים. והיא הייתה מגיעה מאוד עייפה מהעבודה, והיא ביקשה ממנו באיזשהו שלב, "תשמע, אתה נמצא בבית כל אחר הצהריים, בוא תתחיל לבשל, תכין את האוכל". והוא אמר, "אין שום בעיה, בסדר גמור", הוא ממש רצה לשתף פעולה, ואז היא לימדה אותו לעשות איזשהו… מרק. יופי, למד לעשות את המרק הזה. ואז, בשיחת הסיכום אחרי האבחון, כשדיברתי על זה שמה שאני רואה באבחון זה… זה… זה נוקשות כזו, והסברתי מה המשמעות, האישה התפרצה בצחוק ושאלתי אותה "למה את צוחקת?" אז היא אומרת, "אני יכולה לשתף אותך שמאז שלימדתי אותו לעשות את המרק הזה לפני חמישה חודשים, הוא כמעט כל יומיים מבשל את אותו מרק. לא עלה בדעתו לשאול אותי, אולי לקבל מתכון למרק אחר, וזה לא מפריע לו". זה סוג של נוקשות, של פרסברציה שאנשים נשארים ועושים את אותו דבר. צריך לזכור שהנוקשות הזו היא בדיוק ההפך מיצירתיות. אה, להיות יצירתי זה לחשוב אחרת, לחשוב מחוץ לקופסה, כל פעם להתמודד ולראות דברים אחרת.

זה מזכיר לי שאבחנתי פעם אומן שנפגע ב… בחבלה מוחית קשה. ו… עם מוטיבציה מאוד גבוהה להשתקם, והוא היה כבר שנתיים אחרי הפגיעה המוחית שלו. ועשיתי לו אבחון וראיתי שהחשיבה שלו היא מאוד מאוד קונקרטית, ואמרתי, "וואו, איך זה מתבטא אצל אדם, איזה… זה פגיעה כל כך מהותית אצל אדם יצירתי, אצל אומן". אה, ואז, בשיחת הסיכום הוא ואשתו מגיעים אליי, ואני שואל אותו, "תגיד לי, מה קורה עם העבודה האמנותית שלך?" ואז הוא בביטחון כזה אומר לי, "אה, אין שום בעיה, אני חזרתי לפסל בדיוק כמו לפני, לפני הפגיעה. אין לי שום בעיה, אני כל יום, נכון, אני מתעייף יותר, אני עושה הפסקות, אבל בעיקרון חזרתי ואני מפסל כמו שהייתי". ואז אמרתי, "וואו, אתה יודע, זה מאוד מפתיע אותי כי זה לא תואם את מה שאני רואה ב… באבחון, כי אה, אתה, אתה מפסל ואתה עושה דברים חדשים וזה". ואז אני רואה את אשתו ככה מסתכלת עליו, ו… ומתלחשת משהו, ואומרת לו, "אני יכולה לומר משהו?" אז אומר, "כן, תגידי". ואז היא אומרת, "אני חייבת להודות, שכל מה שהוא מפסל מאז התאונה, הם דברים זהים למה שהוא עשה בעבר". כלומר, הוא לא יצר שום דבר חדש. כלומר, המיומנות של הפיסול, של הקדרות, נשמרו. אבל היצירתיות נפגעה. אוקיי? כלומר שהוא באמת מפסל ברמה הטכנית, אבל לא מפסל ברמה היצירתית. אגב, יש לכך, זה הייתה חוות דעת לבית משפט, הייתה לזה השלכה מאוד מאוד חשובה. כי אילו הייתי באמת לוקח, הוא באמת ניסה, לא ניסה להחמיר את מצבו. אילו הייתי לוקח את המילים שלו כפשוטם שהוא חזר לעבודה, לכאורה לא מגיע לו אולי שום פיצוי. כי הוא חזר, הוא עבד, חזר לעצמו. אבל בזכות האבחון יכולתי לעשות את ההבחנה הזו, שהיכולת הטכנית אולי נשמרה לפיסול, אבל ה… כל המימד היצירתי מאוד נפגע. לכן, לכן זה דבר שהוא מאוד מאוד חשוב.

[מוזיקת מעבר]

אז דיברנו על השלכות קוגניטיביות. עכשיו אני רוצה לדבר מעט על ההשלכות ההתנהגותיות. אחד הדברים שאמרתי, שהזכרתי קודם שהוא בא לידי ביטוי גם ברמה הקוגניטיבית, אבל גם מאוד בא לידי ביטוי ברמה ההתנהגותית, זה חוסר עכבות, או מה שאנחנו קוראים דיסאינהיביציה. אנחנו, המוח שלנו, וזה אנחנו יודעים מבחינת ה… המבנה של המוח שלנו, יש לנו אזורים יותר נמוכים במוח, מה שאנחנו קוראים, אה, מתחת לקליפת המוח, אזורים תת קורטיקליים, ששם יש לנו בעצם ה… החלקים, בואו נקרא לזה, החייתיים שלנו. הדחפים, המיניים, האגרסיה, אוכל, מזון. כל הדחפים האנושיים שבעצם הם מאוד חיוניים ל… להישרדות שלנו. אוקיי? בלי הדחפים האלה לא היינו שורדים. אבל מה שקורה זה שהאונות הפרונטליות הן האונות שמווסתות את הדחפים האלה. בשונה, שוב, מבעלי חיים, שבהם, שאצלם האונות הפרונטליות הן הרבה יותר קטנות. לכן בעלי החיים הם מופעלים על ידי הדחפים שלהם בראש ובראשונה. האדם הבוגר הוא בהחלט מווסת, אמור להיות מווסת, התגובות מווסתות על ידי ה… קליפת המוח ובעיקר האונה הפרונטלית.

לכן אני יכול להיות באמצע הרצאה מאוד מאוד מאוד רעב, אבל אני לא אשלוף מהתיק שלי את הסנדוויץ' שהכנתי ואתחיל לאכול. אני אדע שזה לא תואם. למשל אצל ילדים, שהאונה הפרונטלית שלהם לא הבשילה, אגב, האונה הפרונטלית, אה, מבשילה בחלקה הגדול עד גיל ה… סוף גיל ההתבגרות, אבל היא בעצם ממשיכה אפילו עד קרוב לגיל 30. אנחנו יודעים שילד קטן, שהאונה הפרונטלית לא הבשילה, אם אנחנו נכנסים לסופר והוא רואה שוקולד ואמא אומרת לו: "בסדר מותק, אני אקנה לך שוקולד", הוא לא יכול להתאפק, הוא רוצה עכשיו לאכול אותו. זה בדיוק העניין של חוסר עכבות. אז אנחנו רואים את זה אצל אנשים עם פגיעה מוחית, שהוויסות הזה, שהם יותר, אה… נענים לדחפים שלהם, וקושי רב בלווסת את הדחפים שלהם. אוקיי?

איך חוסר הגבולות הזה מתבטא? מתבטא, למשל, שחוסר, אה, התנהגות לא תואמת למצב. למשל, הוא יכול להגיע לאבחון ו… ולהתלוצץ עם המאבחן. או היה לי פציינט שנכנס לקליניקה שלי, שהיא בבית שלי, ואז הוא אומר, "ממ, אני חושב שאשתך היום מבשלת דגים". זה, כמובן, אמירה לא תואמת. זה חמוד, אבל זה לא תואם. זה מתבטא אפילו בקרבה פיזית, התנהגות לא תואמת. אה, ובכלל, בקושי בדחיית סיפוקים. אז זה היבט אחד. וההיבט הזה הוא מאוד מאוד משמעותי, כי זה יכול לגרום לאנשים למשל לעשות קניות בצורה לא מבוקרת. זה יכול לגרום להם, זה יכול להתבטא אפילו ב… היה לי פציינט שהיה צוחק על כל טריגר, הוא היה מתגלגל מצחוק. זה נשמע נורא חביב, אבל אח שלו, כשניסה לקחת אותו לעבוד אצלו בחנות שלו, הוא אומר לי, "זה בלתי אפשרי. כל פציינט שבא, הוא… הוא מתעטש, אז, אז אחי מתגלגל מצחוק". אז זה, זה חמוד, זה חביב, אבל זה בלתי אפשרי. אה, אז חוסר העכבות הוא, הוא יכול להתבטא במגוון מאוד גדול של דברים. התנהגות לא תואמת מבחינה מינית, אגרסיה מילולית ולא מילולית. זה יכול להתבטא בבכי לא מבוקר. היה לי פציינט שכל פעם שדיברנו, צבא, צנחנים, הוא היה פורץ בבכי תמרורים. אה, אבל שוב, אני תכף אדבר על הה… על ההשלכות הרגשיות, ואומר שזה, זה לא בדיוק מבטא בהכרח דיכאון.

המאפיין הנוסף של בעיה התנהגותית זה חוסר יזימה. זה כאילו ש… הדימוי הוא שזה, יש מנוע אבל אין סטארטר. מישהו צריך להניע מבחוץ. וזה אומר למשל, אני יודע? אנחנו… יש לנו פעילות קבוצתית ואז אנחנו עושים הפסקה. ואני אומר אחרי 10 דקות לחזור. כולם חוזרים, אותו בן אדם יכול לשבת על הספסל ורק אני אגיד לו: "איציק, חוזרים", הוא אומר, "אוקיי, אין בעיה". אה, מצטרף. או… אמא של פציינט שלי אומרת לי, "אני לא מבינה, הוא יושב בבית, בוהה בטלוויזיה. ברגע שחבר מתקשר לו ואומר לו, 'משה, בוא, תבוא נשחק כדורסל', הוא בשמחה יורד לשחק כדורסל". אז היא אומרת, "למה הוא לא יורד בעצמו?" זו בדיוק הבעיה של החוסר יזימה. אגב, זה בדיוק בהיבט הזה זה שונה מאדם עם דיכאון. הרבה פעמים יש אבחנות שגויות, וחושבים, או שההתנהגות הזו, הנסיגה הזו, האפתיות הזו היא ביטוי של דיכאון. אבל בשונה מאדם עם חבלה פרונטלית, אדם בדיכאון, זה שאני אומר לו, "בוא, תרד לשחק כדורסל", זה לא אומר שהוא יקום, והוא ימצא תירוצים לא לרדת לשחק כדורסל. אוקיי? לעומת זאת, פגוע ראש, זה נראה כאילו ממש צריך רק להפעיל את המפתח, ולהפעיל את הסטארטר והוא יתחיל לפעול. ולכן, האדם הזה זקוק כל הזמן להפעלה מבחוץ. יש לזה השלכות, למשל, מבחינה תעסוקתית. שכשאני אמליץ המלצות בסוף אבחון עם אבחנה שיש חוסר יזימה, אני אומר שהאדם הזה יצטרך בוס שינחה אותו ויוביל אותו, ויאמר לו כל… בכל שלב, עם התחלה וסיום של כל משימה.

ולסיום, אני אדבר על ההשלכות הרגשיות. יש בעיות קשות בוויסות רגשי, התאמת הרגש למצב. נתתי קודם את הדוגמה של הבחור שאני רק אומר את המילה 'צבא' או 'צנחנים', הוא יכול לבכות. אבל באותה מידה, דקה אחרי זה אני אומר לו, הוא יכול להגיד, "אה, זה הזכיר לי גם בדיחה", והוא יכול תוך כדי זה שיש לו דמעות לספר לי בדיחה. אוקיי? כלומר, יש פה רדידות רגשית, והבעיה היא לפעמים שהבכי הזה, אה, יכול לגרור לתגובה של הסביבה שבעצם מחמירה את הבעיה. וזה דבר לא פשוט. למשל, הבחור הזה, ניסינו למצוא לו מקום עבודה, ובאמת היה לו בוס באיזשהו מפעל שהיה מאוד מאוד פתוח ומוכן. אחרי שבועיים הוא מתקשר אליי, אומר לי, "תראה, עם כל הכבוד, אני לא יכול להחזיק אותו". ואז חשבתי, מה, אולי הוא לא זוכר? אולי הוא מתעייף? אולי הוא… הוא… אומר לי, "לא, תשמע, הבחור בוכה". אז אמרתי, "אוקיי, למה זה כל כך מפריע?" אומר לי, "תשמע, הוא בוכה, ואז יש לי 10 עובדים מסביבו שמנסים לנחם אותו ולהרגיע אותו. אז לא רק שהוא לא עובד, שזה בסדר, אבל זה שהוא משבית לי את המפעל, זה אני כבר לא יכול, לא יכול". אז גם פה צריך לעבוד ולהסביר את זה למשפחה. יש מקרה מאוד מפורסם בספרות שנקרא פיניאס גייג', פיניאס זה פנחס בעברית. שבשנת… במאה, בתחילת המאה ה-19, הוא הוא עבד ב… upstate בניו יורק, בהתקנה של פסי רכבת. הוא היה אחראי שם. ואז כדי לפוצץ את הסלעים היו שמים חומר נפץ, או קודחים, ומהדקים את חומר הנפץ עם איזשהו, אה, כידון כזה. והוא הידק את חומר הנפץ וכנראה לא היה זהיר, והכידון עף וחדר דרך האונה הפרונטלית שלו. והוא החלים. ואני רק אצטט מה שהרופא שלו, הרלו, כתב בספר הזיכרונות שלו לגבי אותו פיניאס גייג', שבדיוק מחבר אותנו לעניין. הוא אומר, "נראה שנהרס אצלו האיזון, או שיווי המשקל, אם ניתן להתבטא כך, בין היכולות השכליות לבין היצרים החייתיים". וזה מובן לאור מה שאמרתי קודם, שהאונה הפרונטלית, תפקידה לווסת את הדחפים. ואז מה שקורה לנו כאשר האונה הפרונטלית נפגעת, אנחנו מקבלים את הדחפים בצורה אה… עירומה, אפשר לומר, בצורה לא מווסתת ולא תואמת.

[מוזיקת מעבר]

אם נסכם את החלק הראשון של… ניסינו להבין מה זו חבלה מוחית. להבין שזה דבר שהוא מאוד, יש לו השלכות על… על היבטים נרחבים של החיים שלנו. היבטים קוגניטיביים מאוד קשים, היבטים התנהגותיים מאוד קשים, והיבטים רגשיים. וזה ממש ממש לא דבר פשוט. ולכן, אה, הדבר אולי, הבשורה מעודדת היחידה היא, שאנחנו רואים שיש מגמה של… מגמת ירידה בחבלות הקשות. השלב הבא שאנחנו נדבר, או הדבר הבא שעליו נשוחח, זה אוקיי, מה עושים עם אנשים שנחבלו בחבלה מוחית? איך עוזרים להם? איך עוזרים להם להשתקם?

[מוזיקת סיום]

קריין: תודה שהאזנתם ל"בר-דעת", אפליקציית הפודקאסטים של בר-אילן. אנו מקווים שנהניתם, החכמתם ולמדתם משהו חדש. עוד הרבה פודקאסטים מעניינים מחכים לכם באפליקציה, אז המשיכו להאזין לנו. בר-אילן, משפיעים על המחר - היום.

עורך דור קומט, מפיק ראשי אורי טולדנו. תודה על ההאזנה.