בר-דעת - בריאות #2 - חבלה מוחית, פרק 2: הדרך הארוכה לשיקום, פרופ׳ אלי וקיל

איך ניתן לשקם אנשים שנפגעו פגיעת מוח קשה? פרופ׳ אלי וקיל מהמחלקה לפסיכולוגיה מתאר את תהליך השבתם של נפגעי מוח לחיים תקינים ולעבודה

---

תאריך עליית הפרק לאוויר: 14/04/2024.

[מוזיקת פתיחה]

קריין: "בר-דעת", הפודקאסט של אוניברסיטת בר-אילן. והפעם, ממה מורכב תהליך השיקום אחרי חבלה מוחית? האם אנשים שנפגעו יכולים לשוב לפעילות תקינה כמו לפני הפגיעה? פרופסור אלי וקיל מהמחלקה לפסיכולוגיה מדבר על הדרך בחזרה לחיים אחרי פגיעת מוח בפרק שני בסדרה.

[מוזיקה]

פרופ' וקיל: חבלות מוחיות יש להן השלכות מאוד מאוד נרחבות על התפקוד האנושי, בעיקר כאשר מדובר על חבלות חמורות. כפי שהבהרנו בפרק הקודם, חבלה מוחית היא בעיקר פוגעת באונות הפרונטליות. והאונות הפרונטליות הן בעצם מנגנון הוויסות של ההתנהגות שלנו, מווסתת את הדחפים שלנו. היא מאפשרת לנו לחשוב בצורה מופשטת, מאפשרת לנו לתכנן את הפעולות שלנו. וכאשר האונות האלה נפגעות, אז יש לזה השלכות קוגניטיביות, שהחשיבה נפגעת, היכולת שלנו לעשות הכללה, היכולת שלנו לנהל את עצמנו נפגעת. יש לזה השלכות התנהגותיות של חוסר יזימה מצד אחד, ומצד שני חוסר עכבות, דיסאינהיביציה, שאנשים מתנהגים, נשלטים בעצם על ידי הדחפים שלהם. וישנן השלכות רגשיות של ויסות רגשי, תגובות הולמות מבחינה רגשית, וכל זה מופר.

אחד הדברים המרתקים מבחינה היסטורית, זה שב-1949 חוקר או פסיכיאטר בשם איגס מוניז, פורטוגזי, קיבל פרס נובל ברפואה. על מה? על כך שהוא עשה frontal lobotomy. באותם שנים, בשנות ה-50 וקצת קודם, על מנת… כמובן, מגוון הטיפול התרופתי היה מאוד מוגבל להפרעות פסיכוטיות ולהפרעות התנהגותיות. והוא ניסה שיטה שבהם הוא פוגע באוּנה הפרונטלית, מכיוון שהאונה הפרונטלית היא בעצם לא קשורה ל… לראייה, לשמיעה, ל… למישוש, כל הדברים האלה נעשים באונות האחוריות יותר. האונה הפרונטלית, כפי שלמדנו, יותר עוסקת בחשיבה מופשטת, ב… בוויסות התנהגות, אבל זה דברים שלא ידעו אז. ואז הוא פיתח שיטה שהוא חדר ב… דרך ארובת העין, ועם סקלפל, עם… עם סכין מנתחים, פגע באופן יזום באונות הפרונטליות, ואז אנשים נכנסו יותר לאפּתיה, נכנסו, היו יותר, היו יותר נינוחים ורגועים. מי שראה את הסרט "קן הקוקייה" עם ג'ק ניקולסון, בדיוק מתאר את המקרים האלה. והשאלה היא איך זה שאז לא ידעו מה ההשלכות של פגיעה פרונטלית? וההסבר לכך הוא שהרבה מהליקויים הפרונטלים שאנחנו רואים, אפשר די להכניס אותם לטווח של… אמנם בקצה, של התנהגות נורמטיבית. למשל, אדם, התנהגות אגרסיבית, התנהגות מינית לא מבוקרת, ב… בכי ב… לא מווּסת. כל הדברים האלה אנחנו פה ושם יכולים לראות אותם גם בקרב אנשים נורמליים. אבל המִקבץ, החוּמרה של הדברים האלה היא כתוצאה מחבלה מוחית.

ועד היום, אמ… העולם המדע, אולי, אני תמיד אומר, זה שיעור בצניעות, שגם משהו שבתקופה או בנקודת זמן מסוימת אנחנו חושבים שזה שיא המדע, בדיעבד זה מסתבר כטעות מאוד מאוד חמורה. שזה דבר מדהים שדווקא על… זה אולי המקרה היחיד שבה התקבל פרס נובל על התערבות ועל טיפול, ובדיעבד הסתבר שזה טיפול מאוד מאוד שגוי ומאוד מאוד לא נכון. זה לגבי הפרס נובל. אני רוצה להתייחס לשאלה שהרבה פעמים שואלים אותי. כששואלים אותי 'מה אתה עושה?', אז אני אומר 'העבודה הקלינית שלי זה אני עובד בשיקום אנשים עם חבלה מוחית'. אז אומרים, 'חבלה מוחית ממש, כלומר, הראש נפגע?' אני אומר 'כן'. -'אבל רגע, אתה, אתה כירורג? אתה נוירוכירורג? אתה מנתח אותם?' אני אומר 'לא'. -'רגע, אתה נותן להם טיפול תרופתי?' אני אומר 'לא'. אני אומר 'אני פסיכולוג, נוירופסיכולוג'. -'רגע רגע, זה לא מובן. איך נוירופסיכולוג יכול לטפל במשהו פיזי?' שאלה קשה.

אבל התשובה לכך, התשובה לכך היא שכן, שהתערבות פסיכולוגית עושה שינויים במוח. כן, המוח שלנו משתנה ויש לנו אפשרות לשנות אותו. יותר מזה, הצד השני של המטבע, משום מה לאנשים מובן למה פסיכולוג יכול לט… לטפל בדיכאון או לטפל בהפרעות נפשיות אחרות. אבל הם שוכחים שגם ההפרעות דיכאון זה שינויים מוחיים. אנחנו יודעים היום את השינויים, גם ה… של ה… כל מיני חומרים, אנחנו קוראים נוירוטרנסמיטורים במוח, שינויים אפילו מבניים. עד כדי כך שיש לנו היום טיפולים של החדרות של מה שנקרא deep brain stimulation, גרייה מוחית, בהפרעות נפשיות כמו OCD, obsessive compulsive disorder, התנהגויות כפייתיות, על ידי החדרה של אלקטרודה. כלומר, הסיווג הזה שבעיה נפשית, פסיכולוג יכול לטפל וזה לא פיזיולוגי, ובעיה פיזיולוגית, פסיכולוג לא יכול לטפל, אז זה הכל שגוי. כי גם, באותה מידה, שני הדברים האלה הם בעיות פיזיולוגיות, ובשני המקרים התערבות נפשית יכולה בהחלט לסייע. כלומר, זה כדי להבין איך אנחנו בכלל ניגשים ל… לשיקום. איך בכלל אנחנו יכולים להניח שהמוח משתנה.

[מוזיקה]

אולי שווה להקדיש כמה מילים לנושא הזה של… של הגמישות של המוח והיכולת ההשתנות של המוח, שזה אגב דבר שלא מובן מאליו. שנים רבות הקהילה המדעית האמינה שהמוח לא… כיוון שאנחנו יודעים שאין רגנרציה, לפחות לא בכל המוח, של תאי, של תאי עצב. אנחנו יודעים, אדם שנפגע ב… בחוט השדרה, לא… בשונה משבר שמחלים ומתאחה, חוט השדרה לא מתאחה. אבל עדיין אנחנו עדים בעשורים האחרונים לעדויות חוזרות ונשנות שהמוח שלנו משתנה, כפונקציה של התנסות, כפונקציה של, של למידה. אני אתן בזריזות שלוש דוגמאות א… חשובות. אחת, זה חוקר בשם מייקל מֶרזנִיק, שהראה, למשל, שכּנרים, האזור במוח שמייצג את את כף היד השמאלית, אנחנו יכולים למפות בדיוק באיזה לאן מגיע האינפוט, הגרייה שמגיעה ליד שמאל במוח, בהמיספרה ימין. הוא הראה באמצעים של דימות מוחי, שה… שאצל כּנרים האזור הזה רחב יותר, נרחב יותר. נכון, זה פותח את השאלה האם, מה הסיבה ומה התוצאה? יכול להיות שהיה לכנרים האלה מלכתחילה אזור נרחב יותר, ולכן יש להם רזולוציה טובה יותר של… של כף יד שמאל. ואיך אנחנו יודעים שזה דבר ש… שנוצר כתוצאה מהתנסות.

לכך באה אולי דוגמה למחקר קלאסי אחר של חוקרת בשם אלינור מגווייר, בשנות ה-2000, על מחקר שמוכר כמחקר המוניות בלונדון. ומה שהיא הראתה, זה… זה היה קצת טרום עידן הווייז, נהגי המוניות בלונדון, מסתבר, הם חייבים להכיר היטב היטב את… את כל הכבישים בלונדון, את כל הדרכים, הרחובות, איזה חד סטרי, איזה דו סטרי ולאיזה כיוון, ומה הדרך הכי קצרה מכל מקום. ואז היא בדקה, בהדמיה מוחית, ומצאה שבאופן כללי אצל נהגי מוניות, אזור מסוים, ההיפוקמפוס, הוא נרחב יותר, שבין השאר התפקידים שלו זה בקרה על ה… התמצאות מרחבית. אבל הדבר האולי היותר מדהים במחקרים שלה, שעונים על השאלה שהעליתי קודם, זה שהיא ראתה שהגודל של ההיפוקמפוס אצל נהגי המוניות הוא פונקציה של השנים בהם הם עבדו כנהגי מוניות. כלומר, ככל שהאדם בילה יותר שנים כנהג מונית, האזור במוח, אחד האזורים במוח שאחראי על ההתמצאות המרחבית, היה נרחב יותר. כלומר שאין ספק שיש לנו פה סיבה ותוצאה, או בוא נאמר, יש לנו אינדיקציות די חזקות שיש סיבה ותוצאה כאן, שההתנסות גורמת לשינוי מבני.

יש מחקרים אחרים, למשל של חוקר בשם שניידר, שהראה למשל את ה… את הפעילות המוחית שמשתנה ממצב שאנחנו למשל לומדים איזושהי מיומנות, עד למצב שאנחנו הופכים להיות מיומנים באותה, באותה יכולת, ש… האזורים המוחיים שמפקחים על הפעילות הולכים ומשתנים. למשל כולנו חווים את זה, מכירים את זה כשאנחנו נהגים מתחילים, אנחנו מאוד מודעים לכל מה שאנחנו עושים, ואז זה מערב יותר את האונות הפרונטליות, וככל שאנחנו הופכים להיות נהגים יותר ויותר מיומנים, אז זה פחות בניהול האונות הפרונטליות, זה עובר לאזורים יותר תת קורטיקליים, ולכן האונה הפרונטלית שלנו פנויה בלשוחח, פנויה בלחשוב על דברים אחרים. ואת זה אפשר להדגים בדימות מוחי. כלומר… ואנחנו יודעים את זה במחקרים על שיקום, במחקרים למשל בטיפול בילדים עם הפרעות שפה, שבעזרת טיפול אנחנו רואים פעילות, הרחבה א… של, של פעילות מוחית באזורים הרלוונטיים לקריאה וכתיבה. כלומר, שאין ספק שההתנסות שלנו, גם אם זה התנסות פיזית וגם אם זה דיבור, יכולה בהחלט להשפיע על תפקוד המוח. אז זה אם נרצה, זה הבסיס, התשתית או הרציונל ל… לכל תהליך השיקום שאנחנו עושים כנוירופסיכולוגים באוכלוסייה של אנשים עם חבלה מוחית.

לפני שאני אדבר איך אנחנו מתערבים בשיקום, אני רוצה להציג מושג ש… נחשפנו אליו בעשורים האחרונים, שהוא מושג מאוד משמעותי, שצריך להבין אותו בהקשר… וההשלכות שלו מבחינת שיקום וניבוי של השלכות מוחיות אצל כל אדם. המושג הזה נקרא רזרבה קוגניטיבית, או מה שנקרא cognitive reserve. המחקרים התחילו, או המושג הזה צמח בעקבות מחקר נזירוֹת, הנזירות, זה נקרא The Nun Study. זה נ… זה נזירות שתרמו את גופן ומוחן למדע, ומה ש… חשוב במחקרים האלה, שההיסטוריה של הנזירות האלה ידועה ומתועדת. ויודעים בדיוק מה הייתה התזונה שלהם, מה היה העיסוק שלהם, מה המחלות שהם חלו, וכולי וכולי. ואז, ואז הנזירות האלה כשניתחו את המוחות שלהם פוסטמורטום, אכן גילו שאותן נזירות שאובחנו בחייהן חולות אלצהיימר, אכן רואים את הפתולוגיה שאנחנו מצפים למצוא במוח, באזורים הרלוונטיים, שגורמים למחלת האלצהיימר.

הדבר המפתיע היה, שנמצאו מספר נזירות, קבוצה של נזירות, שהמוח שלהם היה חולה, כלומר הראה פתולוגיה של… אופיינית לאלצהיימר, אבל לא היה שום דיווח על שינוי בהתנהגות שלהם. וכשחקרו לעומק מה מאפיין את הקבוצה הזו, הסתבר שזו הקבוצה שהייתה עסוקה בפעילות מנטלית כל חייהם, בהוראה, בלמידה, בכתיבה, במחקר. ואז טבעו את המושג cognitive reserve. זה אומר שברגע שיש לנו מוח, אם תרצו, משוכלל, אז הוא מאפשר לפצות. אין ספק שהנזירות האלה בסופו של דבר ה… המחלה הייתה באה לידי ביטוי, אבל ההשכלה שלהם, הפעילות המנטלית שלהם, הקוגניטיבית, הגנה עליהם. אולי הדימוי לכך הוא, נניח, נחשוב על שתי עיירות, בעיירה אחת יש כביש גישה אחד ושני כבישי רוחב, ובעיירה אחרת יש שלושה א… כבישי כניסה ו-10 כבישי רוחב. מה קורה כשפה יש תאונה ופה יש תאונה? כאשר יש לי מעט קשרים, מעט כבישים, מיד יווצר פקק, מיד הכל יעמוד. כשיש לי הרבה כבישים חלופיים, אז גם אם יש פקק, אז נכון, יכול להיות שתהיה האטה מסוימת, אבל כיוון שיש לי מספיק מסלולים אלטרנטיביים, אז זה לא… זה פחות בא לידי ביטוי. זה הדימוי שאולי אפשר לחשוב על המוח. ככל שאנחנו יוצרים רשתות יותר מסועפות, יותר מורכבות, יותר משוכללות, יש לנו יותר אפשרות לפצות על הליקויים שלנו. אז זה הוכח, ובאמת, למשל, נמצא חוקר בשם Yaakov Stern מקולומביה, הראה שיש קורלציה בין שנות השכלה של אנשים לבין הגיל שבו פרצה המחלה. ככל שהאדם היה משכיל יותר, הסיכויים שהמחלה תפרוץ הייתה, אם כבר, בגיל מאוחר יותר. או במילים אחרות, הממוצע ההשכלה של אנשים שהמחלה אצלם פרצה בגיל מבוגר, 80 ומעלה, הייתה גבוהה יותר מאשר ההשכלה של אותם אנשים שהמחלה פרצה אצלם בגיל 60 ומעלה. שוב, זה מחקרים קבוצתיים, יש כמובן תמיד יוצא מן הכלל.

במחקר שעשינו, שעשינו בבר אילן, בשיתוף עם מרכז השיקום ביפו, ו… וגם בשיתוף עם תל השומר, רצינו לשאול את אותה שאלה לגבי אנשים עם חבלה מוחית. ואמרנו, על פי אותו רעיון, אם אנשים, הם באים עם יכולת קוגניטיבית, אינטלקטואלית, גבוהה יותר, לפני הפגיעה, זה הניבוי שלנו, בגלל המשמעות של הקוגניטיב רזרב, שזה ימתן את ההשלכות הפגיעה. ואז במחקר שלנו, מה שעשינו זה סדרת מחקרים, זה קרוב ל-90 נבדקים. מה שעשינו, דבר ראשון ניסינו לשאול את עצמנו, מה מגדיר רזרבה קוגניטיבית? אז מסתבר שבספרות אנשים, חלקם הגדירו את זה כ… היכולת האינטלקטואלית, ה-IQ. אחרים הדגישו את הרקע הסוציו-אקונומי, ככל שאתה בא מרקע סוציו-אקונומי גבוה יותר, הרי שיש לך יותר רזרבה. אחרים הדגישו את תרבות הפנאי של האנשים. ככל שאתה מתפנה ויש לך או… רמת חיים גבוהה יותר, ותרבות פנאי משוכללת יותר, יש לך רזרבה גבוהה יותר. אז שלב ראשון מה שעשינו, שמנו את כל ה… הנתונים האלה ביחד. חשוב להבין, אולי אני צריך להסביר, שיש לנו דרכים, גם אחרי פגיעה מוחית, להעריך את היכולת האינטלקטואלית מלפני הפגיעה. לדבר הזה יש חשיבות עצומה, כי למשל, שוב, בחוות דעת לבית משפט. אם אני אומר 'האדם הזה יש לו יכולת אינטלקטואלית, נאמר, מתחת לנורמה', תמיד הנציג של חברת הביטוח ישאל אותי מיד, 'מאיפה אתה יודע שזה לא היה לו גם קודם?' אז יש לנו מספיק דרכים כדי ל… להעריך את היכולת, מה שאנחנו קוראים, הפּרֶה-מורבידית, הטרום החבלה.

למשל, רמת העיסוק של האדם. למשל, אם האדם הזה היו לו ח… חמש יחידות מתמטיקה ופיזיקה, או הוא בוגר אוניברסיטה. למשל, במבחנים, אנחנו יודעים שלמשל אוצר מילים גבוה הוא בקורלציה גבוהה ליכולת האינטלקטואלית, וזה אחד הדברים שמאוד נשמר, למרות חבלה מוחית. אדם שהמישלב המילים שלו, או שלה, גבוה, זו תהיה אינדיקציה לרמה אינטלקטואלית גבוהה. כלומר, יש לנו כמה וכמה דרכים להעריך את היכולת של האדם לפני הפגיעה. וכששמנו את כל הנתונים האלה ביחד, אכן גילינו שישנם שלושה פקטורים, שלושה מרכיבים של… של רזרבה קוגניטיבית. האחד זה היכולת האינטלקטואלית, השני זה באמת המצב הדמוגרפי. מצב דמוגרפי נגזר מ… מאזור מגורים, נגזר מרמת הכנסה, מספר ילדים, יש עוד כמה פרמטרים. והדבר השלישי זה באמת תרבות הפנאי. אבל הדבר המעניין שמה שגילינו שהמנבא הכי טוב לתפקוד עכשווי, הוא… הוא היכולת האינטלקטואלית, הוא המנבא. ואכן מה שמצאנו ש… שאנשים עם רמה אינטלקטואלית גבוהה מלפני הפגיעה, ה… זה ממתן את השפעות הפגיעה. בוא נאמר ככה, הרבה שנים ניסו לנבא את ההשלכות הפגיעה תוך התייחסות לחומרת הפגיעה. אותם מדדים שאנחנו מדברים עליהם שמנבאים, או מגדירים חוּמרה שזה משך אובדן ההכרה, עומק אובדן ההכרה שאנחנו בודקים עם סקאלה שנקראת Glasgow Coma Scale ומשך המצב הבלבולי שאנחנו קוראים לו PTA, Post-Traumatic Amnesia.

אז אכן המדדים האלה מנבאים במידה מסוימת את התפקוד אחרי הפגיעה המוחית, אבל הם לא מנבאים מספיק. ומצאנו שבאמת הרזרבה הקוגניטיבית מוסיפה באופן משמעותי לניבוי. אחד הדברים המעניינים שגילינו, זה שיש אינטראקציה, יש יחסי גומלין, בין חומרת הפגיעה והרזרבה הקוגניטיבית. הרזרבה הקוגניטיבית היא באמת ממתנת את השלכות הפגיעה כאשר הפגיעה היא לא מאוד מאוד קשה. כאשר הפגיעה היא מאוד קשה, הרי גם אם יש לאדם רזרבה קוגניטיבית, הפגיעה גוברת, והיא מגדירה והיא מנבאה את ההשלכות התפקודיות. זה דבר שצריך לזכור. הדבר הנוסף שנגזר מתוך המחקרים האלה על א… על רזרבה קוגניטיבית היא, וזה גם דבר שמצאנו, שככל שאדם עם חבלה מוחית מזדקן, הרי הוא, או היא, פותחים פער גדול יותר מהנורמה של בני גילם. במילים אחרות, חבלה מוחית פוגעת ברזרבה הקוגניטיבית, הרי גם הגיל הוא פקטור שמשפיע על המוח שלנו. ו… ואנשים עם חבלה מוחית, הרזרבה הקוגניטיבית שלהם נפגעת, ולכן יש האצה בתהליך ההזדקנות שלהם. לכן אנחנו רואים שכיחות גבוהה יותר של מחלות ניווניות באוכלוסייה הזו, וזה דבר שצריך לקחת אותו בחשבון.

[מוזיקה]

גישות שונות לשיקום. מה, מה בעצם אנחנו עושים בשיקום? אני רוצה לפתוח את ה… את החלק הזה בציטוט של רופא מאוד מפורסם בארצות הברית מהמאה הקודמת, שאמר דבר שבעיניי הוא תובנה מדהימה. שכל מי שעוסק בטיפול חייב, הן רפואי והן נפשי, חייב לתת עליה את הדעת. אני אומר את זה באנגלית ואני אתרגם את זה. "It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has". קוראים לו ויליאם אוסלר. מה שהוא אומר, הוא אומר, אנחנו שמים דגש כדי לנבא מה השלכות או מה יקרה, אנחנו אומרים 'איזה מחלה יש לאדם? כמה חמורה המחלה?' הוא אומר 'רגע רגע, תשאלו גם איזה אדם יש לו את המחלה?' כי אנשים שונים עם אותה מחלה, כביכול, אין ממש תמיד אותה מחלה, אותה פגיעה, אבל מחלה או פגיעה דומה ההתמודדות וההשלכות הן שונות, תלוי באישיות של האדם. וזה, וזו תובנה מאוד מאוד חשובה. ואני אתן מספר דוגמאות תיכף, איך זה בעצם מכתיב את תהליך השיקום במידה רבה. אני, אני רוצה לדבר… כשמדברים על שיקום, אני רוצה לדבר קצת על… במה חבלה מוחית שונה מהפרעות נפשיות אחרות. אז קודם כל, מדובר באנשים מתפקדים ברובם, ללא קשיים קודמים.

כלומר, בשונה ממחלה מתפתחת, מחלה נפשית או אחרת, פה מדובר בשינוי חד. דבר נוסף, מדובר בדרך כלל, אנשים שמגיעים לשיקום, מדובר באנשים צעירים. כיוון שלצערנו אנשים שנפגעים בחבלה מוחית, מבוגרים, הם פחות מגיעים לשיקום, בעיקר אנשים שנפגעים בתאונות עבודה, תאונות דרכים, תאונות בצבא, מלחמה, אלה בדרך כלל אנשים צעירים שמגיעים לשיקום. כפי שאמרנו, יש… ההשלכות הם מאוד נרחבות, התנהגותיות, קוגניטיביות ורגשיות ויש לכך השפעה על כל תחומי החיים. חשוב להבין את זה. יש לזה השפעות חברתיות, השפעות משפחתיות, תעסוקתיות, אמ… כל תחום זה… מושפע מחבלה מוחית. זה הופך את האנשים האלה לתלויים בסביבה. וכפי שאמרנו, חלק מהאנשים האלה הם, לפעמים הליקויים לא ממש ברורים, לא ממש בולטים. אין פגיעה פיזית, הם לא יושבים על כיסאות גלגלים, הם נראים ומתפקדים, לכאורה, מדברים לכאורה בצורה נורמטיבית, אבל הם מאוד מאוד פגועים.

כאיש שיקום, אני חייב לומר שאנשים בעיקר עם הפגיעות החמורות, אחד הדברים, התובנות המאוד מאוד חשובות ו… וחיוניות להצלחת השיקום, זה לקחת, להביא בחשבון שלא רק האדם נפגע, אלא כל סביבתו הקרובה, ולפעמים גם הרחוקה יותר. המשפחות נפגעות. ולפעמים ה… הטראומה הזו יכולה לגרום לפרק את המשפחה, ולפעמים זה יכול לגרום להידוק הקשרים במשפחה, להתגייסות, שכולם מתגייסים. כמובן, אני לא ארחיב את הדיבור, זה פונקציה של מבנה המשפחה ויחסי הגומלין במשפחה קודם. אמ… דבר נוסף שאנחנו יודעים מבחינת ההשלכות, למשל, התפקוד של בן הזוג או בת הזוג, שוב, אמרתי, אני רוצה לציין שהסטטיסטיקה היא שבפגיעות החמורות, משהו כמו 70, בין 70 ל-75% מהנפגעים הם גברים. צריך לזכור את זה. גם בגלל שהם נוהגים יותר, וכנראה צורת הנהיגה, גם בגלל מלחמות ותאונות עבודה שהם יותר פיזיות. א… ושוב, אחד הדברים שמחקרים מראים, שהיחסים… הזוגיות לפני הפגיעה יכולה לנבא את היכולת ההישרדות או ההתמודדות אחרי הפגיעה. בזוגיות שהייתה מאוד היררכית, מאוד… חלוקת התפקידים הייתה מאוד ברורה, הגבר מטפר… מטפל בכספים, מטפל ברכב, מטפל בדברים מסוימים, והאישה מטפלת ב… בילדים והולכת לאספות הורים, במשפחות כאלה, ההתמודדות מאוד קשה ברגע שהאבא נפגע, כי קשה למלא את החלל. במשפחות שחלוקת העבודה או חלוקת המשימות או התפקידים במשפחה היו יותר שוויוניים, הייתה מעורבות יותר, הזוגות האלה או המשפחות האלה מתאוששות טוב יותר.

חשוב להבין שכמו הפציינט, גם המשפחה עוברת תהליכי אובדן. אני רוצה, אני רוצה פה לתת דוגמה על המשמעות של זה. א… ש… קודם כל אנחנו יודעים שיש מחקרים רבים שה… יש תהליכים בעיבוד… באֵבל, בעיבוד, ו… ופגיעה פיזית או פגיעה מוחית היא בהחלט אובדן ש… שצריך לעבור שלבים עד שיוצאים ממנו. אז באמת בהתחלה יש… יש חוקרת מאוד מפורסמת בשם קוּבּלֶר-רוֹס שהייתה הראשונה, אחר כך יש כל מיני סקאלות אחרות שפותחו, אבל למשל, השלבים העיקריים הם שבהתחלה יש סוג של הכחשה, א… אפילו חוסר הבנה של ההשלכות של הפגיעה. לאט לאט, כשמתחילים להפנים ולהבין את ההשלכות ולחוות את ההשלכות של הפגיעה, אז יש תהליך של דיכאון ו… וסוג של נסיגה, ורק אחר כך מתחילים לראות בהדרגתיות התאוששות והתמודדות עם הפגיעה. אחת הדוגמאות שאני יכול לחשוב זה על מטופל א… שהיה לי ב… במסגרת שעבדתי בה, כיוון שאני לא רוצה להסגיר יותר מדי פרטים, ש… בחור צעיר שנפגע, והוא ממש היה בחוסר מודעות טוטאלי להשלכות של הפגיעה. הוא היה שמח וטוב לב, היה, כאילו ממש לא הבין, 'מה אתה רוצה להיות?' -'אני רוצה להיות רופא'. בלי שום מחשבה שנייה. כשהוא הגיע לטיפול, בעיקר טיפולים קבוצתיים עם אנשים עם פגיעות נוספות, ו… ואמא שלו הייתה אישה מאוד… היא באה מתחום החינוך, היה לה מושג ב… בתהליכים קוגניטיביים וכולי. ומה שקרה, ככל שהטיפול בו התקדם, הוא בעצם עבר שלב, מהמצב של הכחשה וחוסר תובנה למצבו, למצב שהוא התחיל להבין מה המשמעות של הפגיעה שלו. פתאום בעיות הזיכרון צפו, פתאום הקשיים שלו בלהתמודד עם כל מיני בעיות עלו יותר ויותר. ואז, באופן טבעי מבחינתנו, מבחינתי כמטפל, הוא נכנס למצב של יותר דיכאון.

האמא של אותו בחור באה אליי בכעס רב ואומרת לי 'תשמע, אני הבאתי לך בחור, בן עליז ושמח ומלא אנרגיה, ומאז שהוא בטיפול אצלכם, הוא רק הולך ומידרדר, הוא רק הולך ו… ונהיה מדוכדך'. ובסוף היא לקחה אותו, הוציאה אותו מהטיפול. ופה הלקח שאני למדתי, והצוות שאיתו עבדתי, למדנו שאיפה ששגינו זה שלא… שהאמא הזו לא הייתה מעורבת מספיק בתהליך הטיפולי. היא עצמה הייתה צריכה לעבור תהליך של הפנמה והבנה של מה שהבן שלה עובר, ומה שהיא עוברת. ואז יכול להיות שהיא הייתה יותר מבינה וסובלנית ו… ומאפשרת לתהליך להתקדם. כך שמאוד חשוב בעבודה, וזה ממחיש כמה חשוב לעבוד גם עם המשפחה. גם המשפחות הרבה פעמים נערכות ומתמודדות בצורות שונות. ותמיד אני מנסה להסביר למשפחות שיש הבדל בהתמודדות למחלה קצרה. כלומר, אם נשברה רגל לבן או לבת, אז אוקיי, אז נערכים אחרת, אולי לוקחים חופש מהעבודה, מלווים אותו, אוקיי. אבל כאשר מדובר בפגיעה מוחית, אי אפשר לעצור את החיים. וצריך ללמוד, זה כמו ריצת 100 מטר לעומת ריצת מרתון. צריך להסדיר את הנשימה, צריך לתכנן הערכות לטווח ארוך. אמ… יש שינויים בהגדרות התפקיד בבית, במשפחה. אם זה, אם זה אב המשפחה שנפגע, מי ממלא את ה… מי ממלא את החסר? אם זה בן שנפגע, למשל בן שנפגע בצבא, מה שאנחנו הרבה פעמים רואים, או בן או בת צעירים. גם אם הם התחתנו, למשל, אנחנו רואים רגרסיה במובן הזה שה… פתאום ההורים חודרים בחזרה, נכנסים בחזרה לחיים שלהם, מעורבים הרבה יותר בחיים שלהם. והילדים האלה שנפגעו מפתחים תלות ובעצם סוג של רגרסיה.

הסטטיסטיקה היא שלמשל, שאחוז הגירושין בעקבות חבלה מוחית עולה בצורה משמעותית. ושוב מאוד צריך להיזהר לא להיות שיפוטי ב… בעניין הזה, כי אחד הדברים שאנחנו שומעים תמיד מבן או בת הזוג זה 'זה לא אותו אדם שהתחתנתי איתו'. כלומר, יש הבדל מאוד משמעותי אם, אם זה לא אותו אדם במובן שהוא פעם הוא הלך על הרגליים ועכשיו הוא מרותק לכיסא גלגלים, במובן העמוק זה אותו אדם, זה אותו אדם עם מגבלה. אבל כאשר יש פגיעה מוחית, זה סיפור אחר לגמרי, כי כל התגובות וההתנהגות א… משתנה. וצריך… צריך להיות מודע לזה ולכן חלק מהטיפול באנשים האלה זה גם טיפול זוגי שמלווה אותם. גם אחים ואחיות מאוד נפגעים. למשל במשפחה כזו שאחד מבני המשפחה, מילדי המשפחה, נפגע, כמובן שהרבה מתשומת הלב עוברת לילד הפגוע, ובמידה מסוימת על חשבון הילדים האחרים. וזה גם, גם פה אנו חוזרים לאותה נקודה שיש הבדל בהתמודדות קצרת הטווח לעומת ההתמודדות ארוכת הטווח. יש התאמות שצריך לעשות, יש רגשות אשמה הרבה פעמים. למשל הורים, היו לי זוג הורים ל… לבחור צעיר, שמאז שהבן שלהם נפגע, הם… הם לא יצאו לבית קפה, לא יצאו לסרט, 'איך אני… איך אנחנו יכולים לצאת לבלות כשהבן שלנו שוכב ככה בבית חולים, או כשהוא נמצא ככה והוא לא יוצא ואין לו חברים ואין לו חֶברה ואין לו זה?' ואני תמיד אומר להם, 'הבן שלכם מחובר אליכם, אתם הבטריה שלו, אתם מאגר האנרגיה שלו. ואם הבטריה שלכם מתרוקנת, הוא גם נפגע. לכן בשבילו אתם צריכים לשמור על, על אורח חיים כמה שאפשר תפקודי וכמה שאפשר תקין'.

ודבר אחרון בהקשר הזה של משפחות, שיש הרבה פעמים דילמה בין… בעיקר במקרים קשים, האם השיקום יעשה בבית או במסגרת שיקומית. ואני אומר, התשובה היא לא פשוטה. יש יתרונות להיות בבית, כיוון שזו סביבה אוהבת ומוכרת ותומכת. אבל מצד שני, במידה מסוימת זה להביא את בית חולים הביתה. כי אם צריך להמשיך טיפולים, ואחיות נכנסות, ומרפאה בעיסוק נכנסת ומר… וקלינאית תקשורת, ופיזיוטרפיסט, ופסיכולוג, ורופא שיקומי נכנסים ויוצאים כל היום מהבית, אז במידה מסוימת אין את ההפרדה הזו, בעיקר לשאר בני המשפחה, בין הטיפול לבין ה… לבין החיים הנורמליים.

[מוזיקה]

בדרך כלל אנחנו נתחיל שיקום באבחון. כי האבחון הנוירופסיכולוגי הוא זה שמאפשר לנו למפות מה לקוי, אבל לא פחות חשוב מזה זה גם מה שמוּר. בניגוד לאבחונים אחרים שבהם עיקר האבחון זה להגיד 'אוקיי, תשמע, זה וזה נפגע', כן? כמו שהולכים למוסך ואז הוא אומר, 'צריך לתקן את החלקים האלה והאלה כי הם נפגעו'. באבחון לצרכי שיקום, אה… צריך מאוד להדגיש גם את החלק שנשמר. אוקיי? גם החלקים השמורים, כי בעצם זה אחד הכלים שלנו לאפשר את השיקום.

וזה באמת מעלה את הדילמה שהרבה פעמים אנחנו א… מתמודדים איתה. באנגלית זה נקרא remediation versus compensation. כלומר, כמה אנחנו מנסים לשחזר את מה שנפגע, לתקן את מה שנפגע, או לפצות על מה שנפגע על ידי שימוש במה שנשמר. אז קודם כל חייבים לומר שזה לא בהכרח סותר. לא בהכרח סותר. אבל המסר שלי כ… כנוירופסיכולוג שיקומי זה לא לדחות על הסף את האפשרות של הקומפנסציה, של הפיצוי. הרבה פעמים אנשים מפרשים את השימוש בפיצוי, בלעקוף את הבעיה כהודאה בכישלון. זאת אומרת, אנחנו לא יכולים יותר לשפר אותו. והתשובה היא אכן, לפעמים אנחנו לא יכולים יותר לשפר. כפי שאמרתי, אחרי שנה, שנתיים, שלוש, המצב די מתייצב. ומה האלטרנטיבה? להישאר עם מה שיש ולא להתקדם, או לנסות לעשות שימוש במה שקיים?

אני יכול לתת דוגמה שתמחיש את זה. טיפלתי פעם ב… בבחור שעבד כחוקר באחת מהרשויות בארץ שעוסקות בחקירה, לא משנה התחום. והאדם הזה נחבל במוחו באזור שמשפיע על תפקודי השפה. הוא סבל ממה שאנחנו קוראים אפזיה. כלומר אצלו זה התבטא במה שאנחנו קוראים אפזיה אקספרסיבית, הוא לא יכול היה לדבר. הוא הבין היטב מה שמדובר אליו, אבל לא יכול היה לדבר. ובעצם… והוא, הוא, חוץ מזה הוא היה יחסית מבחינה קוגניטיבית מאוד שמור. ועבור האדם הזה, לקחת ממנו את יכולת הדיבור, זה ממש למשוך את השטיח מתחת לרגליים. זה כלי העבודה העיקרי שלו. ו… עובדת הרווחה באותו ארגון שבו הוא עבד, הם רצו לצאת מגדרם כדי לסייע לו. ואני יודע, זאת אומרת, אני מאשתו, דרך אשתו הבנו שיש לו, יש לו הרבה מיומנויות, הוא איש טכני טוב. אבל מיד אותה עובדת רווחה דחתה את זה על הסף. היא אמרה, 'תשמע, הסטטוס שלו, המעמד שלו, החשיפה שלו לחומרים, לחומרים מסווגים, אי אפשר עכשיו להוריד אותו בסטטוס, להשאיר אותו בבית זה ממש אה… זה נורא. אנחנו רוצים להחזיר אותו לעבודה, אבל מה אפשר לעשות?' ובאמת, לאחר בירור שוב ושוב של כל האופציות שעומדות, פתאום א… היא סיפרה לי גם על מעבדת צילום שישנה בארגון, ש… צריך לפענח את מה שמצולם, להחליט מה לצלם. ואז אמרתי, 'אוקיי, אולי אפשר לשלב אותו שם', כי שם הוא לא יצטרך כל כך לדבר. שם הוא יוכל להביא לידי ביטוי את מה ששמור אצלו, ולעקוף את מה שלא שמור אצלו. ואכן זה היה מאוד מאוד, שיקום מאוד מוצלח, שהבחור בשמחה הלך ועבד, והוא יכול היה לעשות עבודה מדהימה, בצורה שונה להביא לידי ביטוי את הכישורים והיכולות שלו. כלומר, מה שחשוב לי לומר שבשיקום, אנחנו בהחלט בהחלט עושים שימוש לא רק במה שלקוי אלא גם מה ששמור.

אני רוצה לעשות עוד הבחנה של… שאנחנו עושים כשאנחנו עוסקים ב… בטיפול ובשיקום של אנשים עם בעיות קוגניטיביות, למשל, בעיות זיכרון, שזה אחת הבעיות הקשות שבעקבות חבלה מוחית. א… אז עושים הבחנה בין מה שקוראים internal versus external interventions. כלומר, אסטרטגיות פנימיות לעומת אסטרטגיות חיצוניות. בוא, בוא נתחיל אולי באסטרטגיות החיצוניות, שזה דבר שיותר א… מובן, אולי. למשל, ללמד את האדם לעשות שימוש ביומן, לעשות שימוש היום בסמארטפון, לעשות תזכורות. כלומר, אלו עזרים חיצוניים שאנחנו מלמדים את האדם איך להישען עליהם יותר ויותר, ובעצם לפצות על קשיים שהאדם מתמודד איתם ביום יום. זו גישה אחת. הגישה האחרת זה מה שאנחנו קוראים internal או פנימי. כלומר, ללמד את האדם אסטרטגיות פנימיות. למשל, א… ל… לומר בקול רם דברים, למשל, לדמיין באופן א… באופן ציורי סיטואציות שונות. ללמד אותו אסטרטגיות של לארגן דברים לפי קבוצות. למשל, אתה צריך להכין רשימה לקנות בסופר, אז אל תכין את הרשימה על פי סדר אסוציאטיבי מה שעולה לך בראש, אלא תסדר. א… פירות וירקות, א… מוצרי חלב וכולי וכולי. ואז הסיכויים שגם אם תאבד את הפתק, א', פתק זה שוב, עזר חיצוני, אבל גם אם לא יהיה לך פתק, העובדה שסיווגת את זה לקטגוריות, היא תסייע לך בהיזכרות ובתפקוד יותר נורמטיבי. ובשיקום אנחנו עושים שימוש גם באסטרטגיות כאלה ואחרות.

[מוזיקה]

לסיכום, אני רוצה להציג אסטרטגיה, בעיקר בחבלות חמורות, מה שנקרא טיפול הוליסטי. טיפול הוליסטי זה אומר לטפל בו זמנית בכמה וכמה… כפי שאמרנו, ה… הפגיעה המוחית היא פגיעה רב מימדית, קוגניטיבית, רגשית, התנהגותית, עם השלכות משפחתיות והשלכות תעסוקתיות. אז נכון, אפשר לשלוח את האדם לטיפול קוגניטיבי, אפשר לשלוח אותו, או אותה, לטיפול רגשי נפשי, אפשר לעשות עיצוב התנהגות, אפשר לשלוח לטיפול זוגי, אפשר לשלוח ליועץ תעסוקתי. יפה. אבל זה לא יעשה את העבודה. ואחד ההוגים של הגישה הזו, פרופסור יהודה בן ישי, שהוא ישראלי לשעבר, שהקים בארצות הברית… שגם עבד בארץ והיום מכון רקנאטי לשיקום הוא בעצם תוצר של… של הקונספט שהוא פיתח. א… אני זכיתי לעבוד איתו בארצות הברית, ב-NYU ב-Rusk Institute, א… והגישה אומרת ככה: בואו נעשה טיפול מרוכז, אינטנסיבי לחצי שנה. בארץ זה אפילו, ברקנאטי זה אפילו נמשך שנה. עכשיו בו אנחנו מגייסים בו זמנית 10 מטופלים, 12 מטופלים, והם מגיעים אלינו כמעט כל יום. בארצות הברית הם הגיעו משֵני עד חמישי, משמונה בבוקר עד אחת, שתיים, שלוש. ובמהלך הטיפול אנחנו גם נותנים להם מענה קוגניטיבי, גם מענה רגשי, גם טיפול זוגי, אם צריך, או משפחתי, גם טיפול עם התערבויות קבוצתיות. יתרה מכך, זה מביא לידי ביטוי, מכיוון שהם עובדים כקבוצה, את ה… את הבעיות החברתיות, ההתנהגותיות. וזה מאפשר לנו לטפל ב-in vivo ב… בבעיות האלה.

למשל, היה לי מטופל שכשהיה מגיע אליי למשרד, הוא היה נופת צופים. אני, כשעבדתי במכון רקנאטי, הוא היה נופת צופים, והיה מאוד אדיב, אבל ברגע שהוא היה יוצא, מיד המולה, הוא היה מקלל וזורק דברים. ובעצם, אמרתי לעצמי, אילו הייתי רואה אותו בקליניקה הפרטית שלי, לא הייתי מבין את חומרת הבעיה ההתנהגותית שלו. אוקיי? רק ה… האפשרות, העובדה שהוא נמצא ב-setting עם, עם אנשים אחרים, הביאה לידי ביטוי. ובעצם, הליווי הזה האינטנסיבי, בכל ההיבטים של החיים, בו זמנית… כי לכל דבר יש, יש יחסי גומלין בין הדברים האלה. לכן טיפול בנפרד של כל אחד מהם לא מספיק אפקטיבי. לכן אם אנחנו גם מדברים על הבעיות הקוגניטיביות, שיש להם השלכות על בעיות תעסוקתיות, כל הדברים האלה ביחד מאפשרים הצלחה הרבה הרבה יותר טובה. אנחנו בעצם, בסופו של דבר, מלווים את האדם גם אחר כך בלמצוא א… תעסוקה. כלומר, אם אנחנו בסופו של יום, האדם מצליח מאוד ב… במסגרת השיקומית, אבל אנחנו לא מצליחים לשלב אותו בעולם העבודה בחוץ, הרי מה עשינו? ופה זה דורש הרבה ניסיון והרבה מיומנות, כדי לעשות את ה… לקבל את ההחלטות הנכונות.

אני רוצה להמחיש את זה לסיום בדוגמה אחת, שממחישה גם את העיקרון שאוסלר דיבר עליו קודם של 'אל תאמרו לי רק מי… מי… איזה מחלה יש לאדם, אלא איזה אדם יש למחלה'. וזה פציינט שהייתי מעורב בטיפול שלו בארצות הברית, ב-Rusk Institute, קרדיולוג מאוד בכיר, מאוד עשיר, שנפגע בתאונת אופנוע, עם פגיעה מוחית מאוד מאוד קשה. והבחור, למרות כל ההתקדמות שלו, רמת התפקוד שלו בסוף של… בסופו של התהליך הייתה ברמת תפקוד של מפעל מוגן. כלומר, הוא מסוגל לעשות דברים רוטיניים, שום דבר מעבר לזה מאוד קשה. בית החולים שבו עבד יצאו מגדרם כדי לקבל אותו ולעזור לו ולשקם אותו. ומה שנעשה בסוף, זה שהם היו מוכנים לנסות לקבל אותו בחדר ניתוח, בהתחלה במעבדת חיות, בלנתח בעלי חיים. והסתבר שהמיומנויות שלו ככירורג היו די שמורות. אלה מיומנויות מוטוריות. והוא שוב לבש את בגדי המנתח ואת המסכה ואת הסטטוסקופ ואת התג שלו דוקטור זה וזה. ובאיזשהו שלב הוא הצטרף לניתוחים בבני אדם, כאשר כמובן הוא אף פעם לא ני… מעולם לא ניהל את הניתוח, אבל הוא בהחלט היה יכול לסייע. הוא זיהה את כל הכלים, הוא ידע לעשות פרוצדורות בסיסיות, תפירה ואחרות. ומבחינתו, מבחינתו זה לחזור. כששאלו אותו 'מה אתה עושה?' אז הוא אומר 'חזרתי לבית חולים, חזרתי לחדר ניתוח'. וזה נכון. אבל למרות שרמת התפקוד שלו שם הייתה מאוד מאוד מוגבלת, עדיין שמרנו על הכבוד העצמי שלו, על הדיגניטי שלו. וזה מבחינתי דוגמה של שיקום מוצלח. תודה רבה.

[מוזיקה]

קריין: תודה שהאזנתם לנו. באפליקציית "בר-דעת" מחכים לכם עוד הרבה פודקאסטים מחכימים. אתם מוזמנים לצאת איתנו למסעות נוספים, אל העבר ואל העתיד. "בר-דעת", אפליקציית הפודקאסטים של בר-אילן, משפיעים על המחר, היום.

עורך דור קומט, מפיק ראשי אורי טולדנו. תודה על ההאזנה.

[מוזיקה מסתיימת]