בפרק הקרוב נעקוב אחר תעלומה בלשית נוספת שמאחוריה עומדת מחלה מסתורית ונדירה, ובהזדמנות זו נציץ למתרחש במוחו של הרופא. מתי הרופאים חובשים את כובע הבלש וכיצד הם אוספים את הרמזים שבסופו של דבר מביאים לפיתרון התעלומה. וגם נדבר על הכובען המטורף, קייזר סוזה ושוקולד.
תאריך עליית הפרק לאוויר: 11/10/2022.
[אות פתיחה: רשת עושים היסטוריה]
עמליה: תשמע יובל,
ד"ר בלוך: כן,
עמליה: אז אני קוראת לי להנאתי ספר שנקרא "פליישמן בצרות". כתבה אותו טאפי ברודסר-אקנר, ספר מצחיק, חמוד, במרכזו רופא, הפטולוג, מומחה לכבד. ואני יודעת שאתה נורא אוהב תעלומות בלשיות, במיוחד תעלומות בלשיות רפואיות.
ד"ר בלוך: כמובן.
עמליה: אז הבאתי לך איזשהו מקרה מהספר.
ד"ר בלוך: טוב, אבל אל תגלי את הסוף.
עמליה: ברור שלא, מה, אני אגלה את סוף תעלומה בלשית? מה אני? חוק מספר אחד בפודקאסטים.
ד"ר בלוך: מעולה.
עמליה: אז מה אתה אומר, שאני אספר לך מה קורה שם?
ד"ר בלוך: יאללה, שוטי. [מהמילה shoot]
[מנגינה]
עמליה: (מקריאה) "בחדר המיון חיכתה לטוֹבּי אישה מחוסרת הכרה. "קארן קופר, בת ארבעים וארבע. לא מגיבה מרגע ההגעה. לפי הדיווח של בעלה, היו לה קודם הזיות. תפקודי כבד חריגים".
עמליה: ומה בעצם היה הסיפור? מאחורי העניין הזה? הוא מבקש את הרקע ומספרים לו.
עמליה: (מקריאה) "קארן קופר נסעה ללאס וגאס לסוף השבוע עם החברה הכי טובה שלה. הן עשו חיים וחגגו איזו שטות של החברה, וכשהיא חזרה, היא נראתה קצת מסוחררת. זה היה לפני שבוע. היא הייתה הרבה יותר מגושמת מהרגיל. היא כשלה ומעדה ואפילו נטתה קצת הצידה בעמידה. היא התלוצצה שהיא עוד שיכורה כנראה, ואז אתמול בבוקר היא התחילה להבליע הברות. "שוב, יותר מהרגיל", הוא אמר, "והיא אמרה דברים מטורפים". היא הייתה צהובה כמו מרקר. "יש לה צהבת," אמר טובי, "בגלל זה קראו לי. אני מומחה לכבד. אבל בוא נחזור רגע אל היום בבוקר. מתי היא הפסיקה להגיב?", "התעוררתי וחשבתי שהיא נראית חיוורת ואחר כך צהבהבה כזאת, והיא הייתה גם קצת מבולבלת, אז הכנסתי אותה לאוטו ונסענו למיון, וברגע שהיא נשכבה כאן במיטה היא נרדמה, ועכשיו", הוא העיף מבט בגופה של אשתו, "אני לא יודע אם היא ישנה או חסרת הכרה. אמרו לי שהיא חסרת הכרה, אבל היא נראתה כאילו היא פשוט נרדמת כי היא עייפה. זה לא שהיא הייתה באמצע משפט או משהו". עכשיו הוא נראה מבוהל. "אז מה קורה? היא איבדה את ההכרה או רק נרדמה?"
[סוף ההקראה והמנגינה]
עמליה: אז הבאתי לך כל מיני תלונות.
ד"ר בלוך: מסקרן, כן.
עמליה: אז אני ממש אשמח לשמוע. אם אני אשים את החלוק עכשיו ואלך לסבב הרופאים, איך אני הופכת את התלונה לאבחנה?
ד"ר בלוך: מצוין, אז השאלה הזאת זה שאלה מצוינת, את יודעת מה? נצא לאות פתיחה ונדבר עליה מיד לאחר מכן.
[אות פתיחה]
עמליה: אז יש לנו כל מיני תלונות שונות, ושמעת אותן. אז איך אתה בכלל ניגש לכל האירועים השונים האלה ומי מנסה לייצר מהן משהו שאפשר לעבוד איתו, שאפשר לטפל בו?
ד"ר בלוך: אוקיי. אנחנו רגילים לחשוב על תעלומות בלשיות בתור איזושהי אמנות שכדי לפתור את החידה הבלשית צריך בעיקר אינטואיציה ושכל ישר. יש בזה הרבה מן האמת. גם ברפואה צריך הרבה אינטואיציה ושכל ישר. אבל לרופאים יש גם שיטות, שיטות איך לתקוף את התעלומות האלה, את אותם מקרים לא מוסברים. ואני חושב שהפרק הזה, זה הזדמנות טובה קצת להיכנס מאחורי הקלעים, או יותר נכון להיכנס לתוך הראש של הרופא, ולנסות להבין מה תהליך המחשבה, לא רק ספציפית לגבי המקרה הזה. אלא לנסות לפצח את המהלך של המחשבה הרגיל שעובר אצל הרופא שלנו בין האוזניים שלו, כשאנחנו באים לפגוש אותו עם איזושהי תלונה. אז כאן במקרה הזה את תיארת בעצם, נקרא לזה שני סלים של תלונות, או שתי קבוצות של תלונות. יש תלונות שאנחנו קוראים להן תלונות נוירולוגיות: כל הדברים שקשורים להתנהגות ולנמנום ולעובדה שהיא הייתה קצת... בלעה מילים..
עמליה: נטתה הצידה, זה גם קשור?
ד"ר בלוך: ונטתה הצידה, כן. גם חולשה של שרירים, זה קשור לתלונות נוירולוגיות. זה דבר אחד. דבר שני, יש את כל הסימפטומים שקשורים לכבד, שזה הצהבת וכו', וגם תפקודי כבד מופרעים.
עמליה: והיא גם הייתה בלאס וגאס, אז אנחנו מניחים שזה אולי קשור עם אלכוהול.
ד"ר בלוך: יכול להיות. דרך אגב, יכול להיות שאנחנו צריכים לאסוף כמו בכל תעלומה בלשית את כל אחד מהרמזים האלה ולנסות לצייר לנו תמונה כללית. אבל בואי נלך רגע יותר לבסיס. כשמגיעים אל הרופא, הרופא מתחיל לשאול אותנו שאלות והוא חושב בצורה סיסטמטית שאנחנו קוראים לה סאד"ת. סאד"ת בעברית או SOAP באנגלית, זה ראשי תיבות של, נגיד נקרא לזה בעברית: סובייקטיבי, אובייקטיבי, דיון, תוכנית. או באנגלית SOAP זה Subjective, Objective, Assessment and Plan, שבעצם זה אותו דבר. זה אומר, אנחנו אוספים עכשיו מידע, גם מידע סובייקטיבי וגם מידע אובייקטיבי. אחר כך אנחנו עושים איזשהו ניתוח, אנליזה של כל הנתונים שיש לנו ביד, ואז אנחנו עושים תוכנית, שהתוכנית יכולה להיות המשך בירור או יכולה להיות טיפול.
עמליה: אז מה זה תלונה סובייקטיבית? איך תלונה יכולה להיות אובייקטיבית בכלל? היא בהכרח שלך, לא?
ד"ר בלוך: מצוין. אז קודם כל התלונות הן סובייקטיביות באמת. הסיפור שמטופל מספר, נכנס לנו בצד הסובייקטיבי. נתחיל לדבר על זה, אחר כך נדבר גם על האובייקטיבי, בסדר? אבל סובייקטיבי בגדול זה כל מה שאנחנו שומעים על המקרה, כל השאלות שאנחנו שואלים, כשהשאלה הראשונה תמיד, הכותרת ברשומה הרפואית נגיד, שהרופא מתעד את השיחה עם המטופל, זה התלונה העיקרית. זה תמיד הדבר הראשון שאנחנו שמים. אולי זה לא הדבר הכי חשוב, אבל זה הדבר הראשון שאנחנו שמים. במקרה הזה, לגבי המטופלת שלנו, התלונה העיקרית יכולה להיות בלבול, חוסר הכרה, צהבת, כל אחת מהדברים האלה יכולה להיות התלונה העיקרית. וזה גם יכול להיות דברים שאנחנו מכירים, לצורך העניין: כאב, כאב בטן יכול להיות תלונה עיקרית, חום גבוה יכול להיות הסיבה שבגללה המטופל הגיע לרופא.
עמליה: איך אני מצביעה? התלונה העיקרית זה... אתה מבין מה התלונה העיקרית שלי? כי אני באה עם המון דברים.
ד"ר בלוך: נכון, אז קודם כל, זה בדיוק החלק הסובייקטיבי, זאת אומרת, אנחנו קוראים לזה סובייקטיבי כי אנחנו גם רוצים לזכור שזה עובר פילטרים, גם אצל המטופל וגם אצל הרופא. יכול להיות שהדבר שבגללו המטופל יגיע זה כאבים, אבל בעצם בסופו של דבר הבעיה שלו היא במקום אחר שמטריד אותנו הרבה יותר. אבל כרגע, מה שמעניין את המטופל זה הכאבים שלו, או החום שלו. אז יכול להיות שמישהו יבוא ויגיד, יש לי חום גבוה, בגלל זה הגעתי והוא משתעל תוך כדי, כן? אבל מבחינתו התלונה זה החום, מבחינתנו השיעול זה סימפטום חשוב. אבל לפני שאנחנו עוברים לקטע של איסוף הנתונים שלא תלויים במטופל, אנחנו מתשאלים את המטופל, קוראים לזה אנמנזה, ובאנמנזה יש הרבה מאוד חלקים. לפעמים, אצל הרופא זה נשמע מאוד קצר, הוא שואל 2-3 שאלות, ובזה זה נגמר, אבל הוא אסף המון מידע גם עם ה-2-3 שאלות האלה. ובואי ננסה עכשיו ככה להיכנס לזה בצורה יותר סיסטמטית.
אז קודם כל יש את התלונה העיקרית: מה, למה באת היום? זו השאלה הראשונה בדרך כלל ששואלים, למה הגעת היום למרפאה? מה מטריד אותך? זה בדרך כלל הדבר הראשון ומיד לאחר מכן, יש סדרה של שאלות שמלוות את השאלה הזאת שמתמקדת בתלונה העיקרית או במחלה הנוכחית, אוקיי? אז כשאת אומרת לדוגמה כואב לי, אוקיי? אז מעניין אותי לדעת איפה כואב, ומתי התחיל הכאב, וכמה זמן הוא נמשך. האם זה בהפסקות או שזה באופן קבוע, והאם יש דברים שמחמירים את הכאב או דברים שמקלים על הכאב, והאם הכאב מקרין למקום אחר בגוף, והאם יש לדוגמה שעות מסוימות ביום שבהם הכאב הזה מופיע יותר, האם זה כאב שקורה אחרי תנועה או אחרי מנוחה. אם אנחנו מדברים לדוגמה על שיעול, שיעול לילי יכול להיות סימן של מחלה מסוימת ושיעול שנמשך במשך כל היום יכול להיות מחלה של משהו אחר.
מה הדינמיקה לאורך הזמן? יש לי כאב כבר שלושה ימים, האם הוא בהחמרה? האם הוא בהקלה? האם זה נראה יותר טוב מהיום הראשון? יותר חמור מהיום הראשון ? האם לקחת איזשהו טיפול? האם הטיפול עזר? כל השאלות האלה, כל מה שאמרתי עכשיו ככה מאוד מהר, זה רשימה ארוכה מאוד של שאלות שכולן מדברות על התלונה העיקרית, על הסיבה שבגללה המטופל הגיע למרפאה. כבר מהתשובות האלה אנחנו יכולים לקבל הרבה מאוד אינפורמציה, אבל אם אנחנו רוצים לעבוד באמת בצורה סיסטמטית, כמו שמלמדים אותנו בבית ספר לרפואה, יש עוד הרבה מאוד שאלות שצריך לשאול גם מעבר לתלונה העיקרית. לדוגמה, אני צריך לדעת מה ההיסטוריה הרפואית של המטופל.
עמליה: כן, זאת השאלה הקלאסית של: "בריאה בדרך כלל?"
ד"ר בלוך: בדיוק, נכון. אז נגיד בגילך, התשובה היא "כן", אבל אצל אנשים מבוגרים יותר או אנשים שיש להם מחלות מהבית, החלק הזה בשיחה יכול להיות הרבה יותר ארוך, כן? האם יש רקע? נגיד, לצורך העניין, כאבי בטן, האם יש לך איזושהי מחלה של מערכת העיכול? אם יש לך מחלת מעי דלקתית, אז מן הסתם אני אחשוב: אולי הכאבי בטן קשורים לזה. יכול להיות גם שלא, צריך לקחת תמיד בחשבון שזה משהו אחר, אבל כמובן שזה מידע רלוונטי. בהיסטוריה של המטופל, האם זה כבר קרה בעבר התלונות האלה, אוקיי? אני גם רוצה לדעת המון דברים נוספים על המטופל: האם הוא מחוסן, האם הוא מעשן, האם יש לו איזשהם הרגלים מיוחדים, האם הוא אלכוהוליסט, אוקיי? זה רלוונטי בשביל מישהו שהגיע אליי צהוב, האם הוא מכור לאלכוהול, כי זה יכול להסביר את הצהבת.
עמליה: גם חשוב לך לדעת אם הוא עבר איזה אירוע רגשי מסוים?
ד"ר בלוך: בוודאי, זה גם חלק מהעניין. אני מנסה לחשוב על כל הטריגרים שגרמו לדבר הזה. דרך אגב, אם מדברים על כאב, האם קיבלת מכה? זה שאלה רלוונטית, נכון? אבל זה... אפשר אפילו להכניס את זה בשאלות שמכוונות לזה, אבל לדוגמה, יכול להיות שמישהו יגיע אליי בגלל איזשהם כאבי גב והוא לא יקשר את זה לתאונת דרכים שהוא עבר לפני כמה חודשים, אבל כשאני אשאל על ההיסטוריה, אז הוא יגיד: כן, הייתי מאושפז לפני חודשיים בגלל משהו אחר, ובסוף אנחנו נמצא שזה קשור. לפעמים אני אגש אחרת לאבחון של ילד עם חום, אם יספרו לי שהוא לא מחוסן. אני אתחיל לפתוח יותר את החיפוש גם למחלות שאני יודע שמי שמחוסן בדרך כלל לא חולה בהם. אוקיי, אבל אולי זה חצבת, אולי זה אדמת, דברים שאנחנו לא רואים בילדים מחוסנים. אז כל המידע הזה שלכאורה בשביל המטופל הוא לא כל כך... לא תמיד הם מבינים למה אנחנו שואלים את זה, בשבילנו יכול להיות מאוד משמעותי אחר כך, בשלבים של האבחנה. אני מזכיר שכל המטרה של השאלות האלה, זה לא בשביל הסקרנות האישית שלנו, זה כדי לכוון אותנו יותר לכיוון האבחנה, שזה הפתרון של התעלומה הרפואית בסופו של דבר.
אחרי שגמרנו לחפור ארוכות בהיסטוריה של המטופל, דרך אגב היום בקופת חולים, לדוגמה זה, אני יכול בלחיצת כפתור כבר לראות הרבה מהדברים האלה, רשום כבר על המחשב, לא צריך אפילו לשאול. אבל ככה, הפרקטיס הטוב, זה באמת לשאול את המטופל את השאלות האלה, גם אם כתוב לי. אחר כך, מעניין אותי גם ההיסטוריה המשפחתית שלו, אוקיי? האם יש מחלות גנטיות שרצות במשפחה, אוקיי? אולי זה הפעם הראשונה שמחלה גנטית מתבטאת גם אצל הבן אדם שנמצא מולי? האם יש אנשים שנפטרו לדוגמה בגיל צעיר, אוקיי? כאבים בחזה בבן אדם בן שלושים, זה לא כל כך מאפיין התקף לב, אבל אם יש לו סיפור משפחתי של אנשים שנפטרו בגיל צעיר, אני אחשוד יותר בכיוון של התקפי לב. וגם בעניין הזה דרך אגב, ההיסטוריה המשפחתית זה לא רק העניין הגנטי, זה גם התנאים שבהם חי המטופל והמשפחה שלו, מצב סוציו-אקונומי, ואולי אפילו אלימות במשפחה או דברים כאלה. כל הדברים האלה יכולים איכשהו להשפיע על הדרך שבה אני מתייחס לאבחנה.
עמליה: זה דבר שאתה ממש שואל?
ד"ר בלוך: עוד פעם, להגיד שכל ילד שמגיע אליי עם חום מזה יומיים, אני שואל: האם יש אלימות במשפחה? התשובה היא לא.
עמליה: כן, אבל אמא שלי אחות במיון ילדים והיא אומרת שכזה, אם בא ילד עם מכה בראש...
ד"ר בלוך: נכון.
עמליה: אתה כמעט תמיד תחשוד באיזשהו... באלימות במשפחה, כאילו לפחות כדאי לבדוק.
ד"ר בלוך: נכון, אנחנו קוראים לזה ברפואה high index of suspicion. זאת אומרת, אנחנו צריכים להיות מודעים לזה כדי לא לפספס את זה. אם אנחנו לא נחשוב על זה, אנחנו יכולים לפספס דברים כאלה. ויש, דרך אגב, הרבה אנשים שמלמדים אותך, בתור איש צוות רפואי להבחין בסימנים, סימנים עדינים: מה הקשר בין הילד לבין האימא שלו? האם הם קרובים או מתרחקים? האם הילד מנסה ככה להירתע ממנה כשהיא מתקרבת? וכולי. כל הדברים האלה יכולים להיות סימנים, אבל זה כבר בשלבים... זה כבר לא קשור לאנמנזה. באנמנזה גם אפשר לשאול שאלות, אפשר לשאול שאלות אם זה רלוונטי, על הרגלים מיניים. את יודעת, אם יש איזשהו חשד למחלות מין לדוגמה, דברים כאלה. יש המון המון שאלות שאפשר להגיע ולפתוח אותם עם המטופל, כתלות בתלונה העיקרית, בגיל ובסיטואציה שאנחנו נמצאים. אחרי שעברנו את כל מסכת השאלות האלה, בעצם כיסינו בגדול את מה שאנחנו קראנו הסובייקטיבי.
עמליה: כן, יש לי שאלה אחת נוספת לגבי הסובייקטיבי. בגלל שזה באמת סובייקטיבי ואתה שואל בן אדם, אז אתה מניח איזושהי הטיה, נכון? נגיד בן אדם שהוא מאוד חרד או בן אדם שהוא דווקא אדיש, אתה גם יודע לזהות את ההטיות האלה בתוך התשובות שלו?
ד"ר בלוך: כן, את יודעת, כמו שלימד אותנו דוקטור האוס הגדול, people always lie ואנחנו תמיד צריכים לקחת בחשבון גם את התשובה שנאמרת, גם את הדרך שבה היא נאמרת, וגם את העובדה שיכול להיות שמטופל לא הבין אותה כמו שצריך, או שלא רוצה שנדע דברים מסוימים, אוקיי? אם אני שואל נערה בת 14 האם היא פעילה מינית ואמא שלה יושבת בחדר, יכול להיות שהיא תגיד לי "לא", למרות שהתשובה היא "כן", אוקיי? אז אני צריך להיות מודע לזה גם, ולפעמים אני יכול לשאול מטופל: האם אתה בריא בדרך כלל? והוא אומר לי "כן", למרות שכתוב לי שהוא עבר לפני חמש שנים ניתוח מעקפים, כי הוא אומר: טוב, זה היה לפני חמש שנים, עכשיו אני בריא, אוקיי? אז צריך גם לדעת איך לשאול את השאלות, וצריך לדעת גם, להבין מתי התשובה היא מלאה, ומתי התשובה צריך לבדוק אותה מכיוונים אחרים. כמו כל חוקר, אנחנו בסיפור בלשי. אז לפעמים חוקר מקבל תשובה, וצריך ללכת מכיוון אחר כדי לוודא שבאמת... לְאַמֵּת שהתשובה הזאת באמת נכונה.
לפעמים אפילו, את יודעת במצבים רפואיים, לדוגמה בפסיכיאטריה, אוקיי? אנחנו עושים גם אנמנזה מקבילה לאנשים מסביבו של המטופל, כדי לעשות את ההצלבה בין המידע שאנחנו מקבלים מהמטופל. כי המטופל יכול להגיד לי: "תשמע, מישהו אמר לי לקפוץ מהגג", אז אני צריך לבדוק שבאמת יכול להיות שמישהו אמר לו את זה, והוא המשוגע, ושלא הוא סתם שמע קולות. אז לפעמים אנחנו צריכים גם לעשות הצלבות ולוודא באמת אם המידע שקיבלנו הוא מידע אמין או לא.
לפעמים, בעיקר כשהרופא רוצה לקבל עוד מידע שהוא חושב שהוא לא קיבל, הוא ממש עובר מערכת, מערכת והוא שואל, אוקיי, עכשיו בוא נדבר על המערכת הנוירולוגית. האם אתה סובל מכאבי ראש? שאלות יותר סגורות. האם אתה סובל מכאבי ראש? האם יש לך טשטוש ראייה? האם אתה נופל לפעמים? אחר כך מערכת הנשימה: האם יש לך קשיי נשימה? למרות שהמטופל לא אמר לי שקשה לו לנשום, אני בכל זאת אשאל אותו מְכֻוָּן מערכות. על מערכת הלב: האם לפעמים אתה מרגיש דפיקות לב? האם אתה מרגיש סחרחורת, חולשה? האם יש לך שלשולים? האם יש לך הקאות? הוא לא אמר לי שום דבר על זה, הוא אומר שכואבת לו האוזן, אבל פתאום כשאני שואל אותו אם הוא גם משלשל, הוא אומר: כן, בעצם אני גם משלשל, אוקיי, ויכול להיות שיש קשר בין הדברים האלה.
אז יש באמת חשיבות אדירה לחלק של האנמנזה. לכל הדבר הזה אנחנו קוראים אנמנזה, זה כל העולם של הסובייקטיבי. ואת המידע הזה אנחנו מקבלים בדרך כלל מהמטופל, וזה אומנות. צריך לדעת איך להוציא את המידע הזה בצורה טובה מהמטופל, זה החלק של הסמך בסאד"ת שלנו, ה-S ב-SOAP שלנו, שמדבר על הסובייקטיבי. לפעמים אנחנו מקבלים הרבה מאוד מידע, עד כדי כך שאנחנו כבר די בטוחים שאנחנו יודעים לאיזה כיוון זה הולך, לפעמים אנחנו לא צריכים דברים נוספים, אבל הרבה פעמים, בעיקר במקרים היותר מורכבים. ואת הבאת לי עכשיו...
עמליה: חת'כת מקרה.
ד"ר בלוך: חת'כת מקרה, one tough cookie. אז לא מספיק לנו המידע הסובייקטיבי, לפעמים הוא גם חסר. מצאו בן אדם עכשיו מחוסר הכרה, שוכב על הכביש, יש מעט מאוד מידע סובייקטיבי שאני יכול לקבל מהסובבים אותו.
עמליה: חוץ מ"איש, איש, איך אתה מרגיש?" [צוחקת]
ד"ר בלוך: חוץ מ"איש, איש, איך אתה מרגיש?". בדיוק.
עמליה: אז לגבי האובייקטיבי?
ד"ר בלוך: אז כשאנחנו מדברים על האובייקטיבי, יש את כל הצד שאנחנו מכירים מעולם הרפואה שהוא לא תלוי מטופל, נגיד נקרא לזה, או שאנחנו לא תלויים במטופל כדי לקבל את המענה. מתחילים מסימנים חיוניים, אוקיי? דופק, נשימה, לחץ דם, סטורציה. כל הדברים שעושים ממש בקבלה למיון או במוקד או בתחנת האחות בקופת החולים. זה מידע אובייקטיבי שאנחנו יכולים ללמוד ממנו. שוב, רוב הדברים הם לא ספציפיים. אם יש מטופל עם דופק מהיר, זה עדיין לא אומר לי מה האבחנה. אבל אני יודע שיש בעולמות שאני מסתכל עליהם, כאלה עם דופק מהיר וכאלה עם דופק לא מהיר, וזה עוזר לי קצת לכוון. תכף אנחנו גם ניכנס יותר לעניין הזה. מעבר לזה יכול להיות שיש לי עוד מידע נוסף על המטופל שכבר הגיע. לדוגמה, במקרה שלנו, כבר עשו לה כנראה בדיקות של תפקודי כבד באיזושהי סיטואציה ויודעים שתפקודי הכבד שלה מופרעים. זה נותן לי מידע אובייקטיבי. אוקיי? לפעמים עשו צילום, אני רואה כבר שבר, אז זה מאוד קל לי לאבחן למה יש כאבים.
עמליה: זה שהיא צהובה, זה ממצא אובייקטיבי?
ד"ר בלוך: זה שהיא צהובה, כן. עכשיו, בתוך החלק האובייקטיבי, נכנס עוד עולם שלם של רופאים, שזה עולם הבדיקה הפיזיקלית. ובבדיקה הפיזיקלית שוב, אנחנו בודקים קודם כל בצורה מכוונת לפי התלונה, ואז אנחנו בודקים את כל הגוף. ויש לנו המון המון דברים שאנחנו מסתכלים עליהם, יותר ממה שאת יכולה לדמיין. דברים שאנחנו מסתכלים עליהם כשאנחנו בודקים את הגוף של המטופל שלנו, אוקיי? ממש איבר איבר, אזור אזור. מסתכלים על הצבע, על הצורה, על שינוי צורה, על דברים שהם לא סימטריים, על חוסר יכולת להזיז במקומות שאתה צריך להזיז, ותזוזה במקומות שלא צריכים להזיז, ודברים שנראים לנו שקרו לאחרונה, ודברים שנמצאים שם כבר הרבה זמן. ולפעמים גם עושים כל מיני מבחנים כאלה. לדוגמה כל ההחזרים הגידיים האלה שעושה הנוירולוג שדופק לך עם הפטיש על הברך וקופצת לך הרגל, כל הדברים האלה זה חלק מהבדיקה הפיזיקלית, ובבדיקה פיזיקלית אפשר לקבל הרבה מאוד מידע. יש, אני לא זוכר את המספר המדויק, אל תתפסי אותי במילה, אבל עשרות, עשרות מחלות שאפשר לאבחן על ידי הסתכלות על הציפורניים של המטופל.
עמליה: ואם יש לי ג'ל?
ד"ר בלוך: אם יש לך ג'ל אז אני בבעיה, זה לא צחוק, אם יש לך ג'ל, אני...
עמליה: זה גם סיפור להוריד את זה עכשיו.
ד"ר בלוך: נכון, אבל אני אצטרך להסתמך על נתונים אחרים, אבל כל מיני שטפי דם מתחת לציפורניים, ופסים לאורך, ופסים לרוחב, והתעקלות של הציפורניים, כל דבר כזה נותן לי עוד מידע שהוא חלק מהתמונה הכללית. אני אוסף הרבה מאוד אינפורמציה בשביל התמונה הכללית. אז היינו בסובייקטיבי, היינו באובייקטיבי, ומה עכשיו אנחנו צריכים לעשות?
עמליה: את ה-A, שזה Analysis?
ד"ר בלוך: כן, זה כאילו Assessment, אבל אפשר גם לקרוא לזה Analysis, זה ממש בסדר. ובעברית הד' של סאד"ת זה דיון. זאת אומרת עכשיו אנחנו לוקחים את כל המידע שאספנו, ואיכשהו מנסים לתכלל אותו לכדי תמונה כללית. ופה אנחנו נכנסים לעוד מונח מאוד מאוד... היום אנחנו בעולם המונחים הכלליים, זה שיעור מבוא כזה לרפואה מה שאנחנו עושים היום. מונח מאוד כללי ברפואה ומאוד חשוב ברפואה, זה המונח של אבחנה מבדלת. יצא לך פעם לשמוע אותה?
עמליה: כן, זה בדיוק הדבר הזה שאומר לי: אל תלכי לבדוק בגוגל, כי אין לך את היכולת לעשות את האבחנה מבדלת?
ד"ר בלוך: מעולה. האמת שזה דרך נכונה להשתמש ב-phrase. אבל אבחנה מבדלת בעצם אומרת כזה דבר: בניגוד למה שאנחנו נוהגים לחשוב או למה שלימד אותנו דוקטור האוס, אנחנו לא מוצאים את המחלה בהתבסס על כל הנתונים שאספנו, אלא אנחנו עושים בדיוק את התהליך ההפוך של הדדוקציה. זאת אומרת אנחנו מתחילים... מתחילים מכל ספר רפואה, אוקיי? יש לנו את כל הספר, ולאט לאט אנחנו תולשים ממנו דפים עד שבסוף הדף האחרון שנשאר, זה המחלה שאנחנו מאבחנים. איך אנחנו עושים את זה? אנחנו מתחילים מהתלונה העיקרית ורושמים לנו רשימה של הרבה מאוד דברים שיכולים להיגרם כתוצאה מהתלונה העיקרית.
עמליה: זה יכול להיות מאות אלפי מחלות אבל, לצורך העניין, אם זה כאב בטן?
ד"ר בלוך: נכון, בדיוק. אבל לאט לאט, אפילו בצורה חצי לא מודעת, אנחנו פוסלים את הדברים הלא רלוונטיים, לדוגמה אם אני אבוא עם כאב בטן, כנראה שהריון אפשר למחוק די מהר, נכון? וגם אם תבוא ילדה בת חמש וגם אם תבוא אישה בת שמונים, כנראה שהריון זה לא יהיה ברשימה. אבל זה מופיע ב-differential diagnosis, DD. אבחנה מבדלת - זה אותו מונח. אם אתם רוצים להיראות חכמים אצל הרופא שלכם, תשתמשו ב-DD.
אז כשהרופא עושה DD הוא בעצם יכול לפתוח ספר. יש ממש ספרים שאומרים, אוקיי, זה ה-DD של כאבי בטן. כתוב שם הריון, אוקיי, אבל זה מסוג הדברים שקל למחוק. ולאט לאט אנחנו מוחקים עוד דברים שאנחנו פחות חושבים שהם, ושמים בראש הרשימה את הדברים שיותר נראים לנו לאור כל הממצאים שאספנו. אז אם בא אליי ילד קטן למרפאה עם חום, במקום הראשון וכנראה שבמקום השני והשלישי, זה יהיה מחלה זיהומית, כי ילדים קטנים כל הזמן חוטפים וירוסים וכאלה. לעומת זאת, אצל אנשים מבוגרים, אני צריך יותר לחשוב גם על סרטן או על דברים, או על מחלות אוטואימוניות, או על כל מיני דברים אחרים, אוקיי? אז יש המון גורמים, בעיקר כל מה שדיברנו עליהם קודם האובייקטיביים והסובייקטיביים, שמשפיעים על הדרך שבה אני מסדר את הרשימה של האבחנה מבדלת, מה אני שם למעלה, מה אני שם למטה, ובדרך כלל אני שם למעלה שני סוגים של אבחנות.
יש את האבחנות הכי סבירות, אבל יש גם את האבחנות הכי מסוכנות, אוקיי? כי כשבא אליי ילד, סליחה שאני משתמש בעולם הילדים, זה העולם שקרוב לליבי. כשבא אליי ילד עם כאבי בטן, רוב הסיכויים, שבמקומות הראשונים, שוב, מאותם סיבות, זה יהיה או כאבי בטן כתוצאה מזה שיש לו עכשיו איזה קלקול קיבה או וירוס בקיבה, או כאבי בטן שנובעים מזה שיש לו קצת עצירות, כי הוא לא שתה מספיק וזה עושה לו כאבי בטן. אבל אני חייב לשים די בראש הרשימה, גם את האפשרות של דלקת של התוספתן. לא בגלל שזה הכי שכיח, אבל בגלל שזה הכי מסוכן, וזה הדבר שאני הכי צריך לשים לב אליו, אוקיי? כי פה אני נמדד ב'האם אני רופא טוב או לא'. אם אני מפספס דלקת של התוספתן זה הרבה יותר חמור, מאשר אם אני מפספס גסטרואנטריטיס, איזשהו שלשול או משהו, קלקול קיבה.
אז אני יוצר לעצמי את הרשימה הזאת של אבחנה מבדלת, בהתבסס על כל המידע שאספתי קודם, ואז אני מסתכל. אם הרשימה היא קצרה וממוקדת, ואני פחות או יותר כבר יודע על האחת, שתיים האבחנות העיקריות, אני יכול לתכנן את התוכנית שלי בהתאם לזה, לדוגמה לתת טיפול, ולראות אם הטיפול עובד, אוקיי?
לפעמים יש לי התלבטות בין שתיים-שלוש אופציות, אז אני יכול להשתמש באיזשהו כלי שעוזר לי כדי להחליט אם זה one or the other. אני יכול לדוגמה, אם אני לא בטוח אם מה שאני רואה פה עכשיו זה מחלה ויראלית או דלקת ריאות, אני יכול לשלוח לצילום חזה. והצילום חזה יראה לי. אם אני רואה דלקת ריאות, אני אתן אנטיביוטיקה. ואם אני לא רואה דלקת ריאות, אז אני אחכה, ואני לא אתן אנטיביוטיקה.
ולפעמים, האבחנה מבדלת שולחת אותנו לעוד מסכת של בירורים: בדיקות דם, מעבדה יותר מתוחכמת, כל מיני טסטים, ביופסיות, פרוצדורות, צילומים וכולי וכולי בהתאם לעניין, כשבדרך כלל אני מכוון את השאלות שלי למשהו מתוך הרשימה של אבחנה מבדלת. זאת אומרת, אם אין לי סיבה לקחת בדיקה מסוימת, אני לא אקח אותה. זה משהו שתמיד הרבה פעמים קשה לי להסביר לאנשים שמגיעים למרפאה, אני לא לוקח בדיקות סתם, כי אחר כך אני לא יודע מה לעשות עם התשובות. נגיד אפילו, אם יצא משהו לא תקין, אני לא יודע אם זה רלוונטי לבעיה או לא. אני לוקח ומכוון את הבדיקות לפי האבחנה המבדלת, לפי אותה רשימה של בעיות שנמצאות בהסתברות הגבוהה ביותר, שהן אכן הגורם לתלונה העיקרית.
עמליה: אז אני מבינה שיש לנו חמש מחלות בסבירות הגבוהה ביותר וכנראה שזה זה, אבל יש אחת שלמטה ובאחד לאלף זה יהיה המקרה. אז איך אתה יודע למצוא את האחד הזה?
ד"ר בלוך: אז קודם כל, זה בדיוק העניין, אם האחד לאלף הזה, זה מחלה שיש לי מה לעשות איתה...
עמליה: יש לי מה לעשות, כלומר אני יודע לאבחן אותה?
ד"ר בלוך: יש לי טיפול, לא, יש לי טיפול בשבילה. אוקיי, נגיד. ונגיד שהיא גם מסוכנת, למרות שהיא אחד לאלף, אני אשים אותה בהתחלה. אם זה מחלה שהיא נדירה וגם אין לי מה לעשות איתה, אז זה פחות רלוונטי, אז אני אנסה קודם לברר האם זה משהו מהשְׁכִיחוֹת, ובדרך האלימינציה אני אגיע בסוף גם לתחתית הרשימה. אני לא אומר שאני מתייחס רק לחמש הראשונות וזורק את השאר לפח, אבל אני צריך להתמקד. התוכנית, אוקיי? ה-P של ה-SOAP plan, מכוונת לזה שאני אתקוף קודם כל את הדברים הכי שכיחים והכי מסוכנים, אוקיי? אני לא רוצה לפספס מישהו בגלל שזה היה מקום עשירי ברשימה, ועכשיו הוא מת כי לא טיפלתי בזה בזמן, אבל אני הולך על הכי שכיחים ועל הכי מסוכנים. את מה שיותר נדיר ופחות יש לי איזה דרך להשפיע עליו, אני משאיר לשלבים יותר מתקדמים של הבירור. בסוף אני אגיע לשם, כי אחרי ששלחתי אותו לבדיקה אחת ומחקתי שתיים מתוך הרשימה, ואחר כך שלחתי לעוד בדיקה ומחקתי עוד שלוש, וככה לאט לאט נמחקו לי כל האלה, בסוף אני מגיע למספר 25. אוקיי? זה מה שקורה. מה הבעיה עם גוגל? ואני מזכיר לך את זה שהשתמשת בזה במשפט שלך כדוגמה לאבחנה מבדלת, בגוגל אין את ה-prioritization הזה. בגוגל כשאתה לוחץ חום, קופץ לך סרטן ביחד עם מחלה ויראלית, ואתה רואה את הסרטן קופץ לך מול העיניים, ואתה בטוח שזה מה שיש לך.
עמליה: כן, וגם זה איזשהו מנגנון שכן יש לו, בוא נקרא לזה, אינטרס.
ד"ר בלוך: נכון, אם את שואלת איזשהו מקור מידע בלתי תלוי, ברור שהאינטרס שלו יהיה לתת לך את הכל. אוקיי? בלי פילטרים. אבל כשאת באה אל הרופא שלך, חלק מהעניין זה באמת שהוא צריך לעשות פילטרים, להגיד: אוקיי, יכול להיות, יש איפשהו ברשימה גם דברים מאוד חמורים ומפחידים, אבל כרגע אני לא מתייחס לזה, בוא נלך קודם למה ששכיח והגיוני, אוקיי, בהתאם לנסיבות, וזהו.
ובסופו של דבר, ה-plan, כמו שאמרנו, כתלות באבחנה מבדלת, כתלות במה שהרופא מתרשם. לפעמים הוא יודע את האבחנה כמעט בוודאות, שולח אותך הביתה עם תרופה ומאחל לך בהצלחה. ולפעמים כל מה שאת יכולה להפיק מהביקור הראשון אצל הרופא זה רק עוד בדיקות, כדי שבהמשך תוכלו להגיע ביחד לאבחנה.
עמליה: אז לכל מחלה בעצם יש המון המון המון הופעות שונות, שיש מחלות שגם מספיקה תלונה אחת ספציפית, או איזשהו ממצא אובייקטיבי אחד, שאפשר להגיד, אוקיי, כנראה שזה זה.
ד"ר בלוך: אוקיי, אז את עלית על נקודה מאוד חשובה. לפעמים, לנו, הרופאים יש הקלה בבירור, וזה ממצאים שאנחנו קוראים להם ממצאים פתוגנומונים. ממצא פתוגנומוני זה ממצא שבכמעט במאה אחוז, יש מקרים שזה מאה אחוז, הוא אופייני למחלה ספציפית. ואם הדבר הזה מופיע, מיד כל רשימת האבחנה המבדלת שלי הופכת להיות עם מרקר מאוד חזק על אבחנה אחת, כל השאר הופכים להיות כמעט אפס. ואם אני מוצא ממצא פתוגנומוני כזה, זה מאוד מכוון אותי לאבחנה מדויקת, זה עושה לי את החיים הרבה יותר קלים. גם למטופל, זה עושה את החיים קלים, כי פחות צריך לרוץ עם בירור ארוך. אבל לצערנו, לא לכל מחלה יש את הממצאים הפתוגנומונים. ודרך אגב לא תמיד הם מופיעים, זאת אומרת, יכול להיות שתהיה מחלה מסוימת שיש לה ממצא כזה מאוד אופייני, אבל שהוא לא מופיע במאה אחוז מהמקרים, ולכן אנחנו לא יכולים להסתמך רק על זה וצריך גם לדעת לאבחן אותה בדרכים אחרות. אבל עמליה, יש לי הרגשה שכאילו את לא סתם שאלת על הנושא של פתוגנומון, יש איזה משהו שאת רוצה לספר לי?
עמליה: האמת שאתה צודק, כי נראה לי שיש פה ממצא כזה בסיפור שלנו.
ד"ר בלוך: שהסתרת אותו ממני עד עכשיו..
עמליה: נו, בסדר, יובל, אני עשיתי לך buildup, לך ולמאזינים. אז אני עכשיו אספר לך ותגיד לי אם אולי זה זורק אותך למה יש לקארן. אז הם נותנים לה איזשהו טיפול, ואז...
עמליה: (מקריאה) "עיניה של קארן נפקחו והיא עפעפה. טובּי רכן מעליה, בשדה הראייה שלה. "גברת קופר", הוא אמר, "אני דוקטור פליישמן. את בבית חולים. עברת ניתוח." היא חיפשה את עיניו וניסתה למקד את מבטה. טבעות הנחושת זהרו, והקשתיות הכחולות בלטו מתוך אדמת הנחושת - זאת באמת מחלה יפהפיה".
ד"ר בלוך: יפה, יפה. מצאנו ממצא פתוגנומוני.
עמליה: אז צדקתי, זה באמת ממצא פתוגנומוני.
ד"ר בלוך: זה ממצא פתוגנומוני. כמעט, כמעט במאה אחוז מרמז על מחלה מסוימת.
עמליה: שנדע מהי אחרי ההפסקה?
ד"ר בלוך: שנדבר עליה אחרי ההפסקה.
[מנגינה וחסות]
עמליה: אז קארן עפעפה וניסתה למקד את מבטה וטובּי ראה משהו בעיניים שלה, משהו עם נחושת?
ד"ר בלוך: נכון, האמת קודם כל זה די מדהים, כי השם משפחה שלה זה קופר, שזה נחושת. אני מניח שהסופר לא בחר את זה סתם. ומה שראה הרופא בעיניים של קארן זה מין טבעת כזאת חומה מסביב לאיריס, לאותו חלק צבעוני בעין שנקראת טבעת קייזר פליישר. שהיא ממצא כמעט פתוגנומוני למחלה שנקראת מחלת וילסון. ומחלת וילסון היא באמת מחלה נדירה. היא מחלה שכוללת תסמינים כבדיים וניורולוגיים בדיוק כמו בסיפור שקראנו, והיא מחלה מאוד מעניינת. אז אני חושב שאפשר לשים עכשיו בצד את השיעור רפואה 101 ולדבר ספציפית על מהי מחלת וילסון.
עמליה: אבל אנחנו לא נשאיר את זה לגמרי בצד, כי כל הסיפור פה, זה שהם לא מצליחים לאבחן את זה. בסוף הוא מצליח, אבל כנראה שאתה אומר שהיא נדירה, היא גם מאוד מאוד קשה לאבחנה לפי איך שזה נשמע.
ד"ר בלוך: קודם כל, כמעט תמיד קשה לנו, הרופאים בני האנוש, לאבחן מחלות נדירות יותר מאשר מחלות שכיחות, כי ככה זה עובד.
עמליה: כן, זה במסגרת מה שסיפרת לי עכשיו.
ד"ר בלוך: אנחנו פוגשים... קודם כל אנחנו גם מודעים יותר למחלות שכיחות מאשר למחלות נדירות, כי פשוט את המחלות הנדירות בעיקר פגשנו כשהיינו סטודנטים לרפואה ולמדנו עליהם בבית ספר. אז מחלות שכיחות, בואי נגיד, מאוד קל לי בתור רופא ילדים לאבחן דלקת גרון ודלקת אוזניים, כי אני פוגש את זה כל הזמן. ולרופא קרדיולוג מאוד קל לאבחן התקף לב, ולרופא גסטרואנטרולוג מאוד קל לאבחן דלקת של המעי, כי זה המחלות השכיחות שאנחנו פוגשים. הרבה יותר קשה לנו, אבל בגלל זה אנחנו קיימים, לתפוס את המקרים המאוד מיוחדים האלה שהם לא הדלקת אוזניים, דלקת גרון וכו'.
אז מחלת וילסון היא באמת מחלה נדירה. תכף אנחנו נדבר גם על למה היא קשה לאבחנה באופן מיוחד, אבל אולי נסביר קודם מה היא, כי היא נובעת ממשהו לכאורה מאוד קל להבנה. מדובר על הצטברות של נחושת בגוף באופן לא תקין. אז בואי, נגיד קודם כל, שלכולנו יש נחושת בגוף. את ידעת את זה?
עמליה: כן, האמת שזה מפתיע. אני כן יכולה לחשוב על זה שיש לי ברזל בגוף, אבל לא חשבתי על זה שבאמת יש לי מתכות נוספות. [צוחקת]
ד"ר בלוך: אז מסתבר שאנחנו... יש לנו לא מעט מתכות שמסתובבות לנו בגוף. אנחנו אפילו זקוקים לנחושת, בשביל כל מיני תהליכים בגוף. הרבה פעמים הנחושת משמשת כ-co-factor, זאת אומרת, היא צריכה להיות בנוכחות אנזים מסוים, כדי לעשות פעילות מסוימת, זה איזשהו מין ויטמין כזה נקרא לזה. צריך אותו בכמויות יחסית קטנות, אבל הוא מאוד חשוב לתפקודים מסוימים בגוף.
הגוף שלנו יודע לקבל נחושת, דרך אגב, מהרבה מאכלים. יש הרבה מאוד מאכלים שיש בהם נחושת, וגם מבישול בכלי נחושת. יש כלי נחושת שאנחנו מבשלים בהם וגם משם משתחררת קצת נחושת לתוך האוכל שלנו. אנחנו סופגים את הנחושת במעי והגוף, שלי ושלך ושל מרביתנו, לצורך העניין 29,999 מתוך 30,000, יודע גם לפנות את הנחושת בפינוי כבדי. זאת אומרת, יש איזשהו חלבון שנקשר לנחושת, ומפנה אותה דרך מיצי המרה, שהם מיוצרים בכבד, אל המעי ומשם החוצה אל השירותים.
עכשיו, אצל רובנו זה עובד בצורה טובה. אני אגיד עוד מילה על המנגנון. יש חלבון שנקרא ATP7B, משהו כזה, והוא נקשר לנחושת ומחבר אותה צרולופלזמין, שהצרולופלזמין יודע גם לקחת אותה בדם לאיפה שצריך, וגם לפנות אותה במרה. עכשיו, מה שקורה אצל אותם אנשים עם מחלת וילסון, שהיא דרך אגב מחלה גנטית אוטוזומלית רצסיבית, זאת אומרת שצריך לקבל אותה גם מהאבא וגם מהאמא כדי להיות חולים בה...
עמליה: ואם בא לכם לשמוע על זה יותר, יש לנו פרק, שני פרקים מעניינים ביותר על גנים...
ד"ר בלוך: אז מה שקורה במחלה הזאת, אותו גן ATP7B פגום, ואז לא מיוצר החלבון הזה, ובעצם הנחושת לא נקשרת לצרולופלזמין. מכיוון שהיא לא נקשרת לצרולופלזמין, קורים שני דברים: קודם כל אין את ההובלה הזאת בדם בצורה תקינה, וגם אין את ההפרשה במרה והיא מצטברת. היא מצטברת גם בכבד, וגם במוח, זה שני המקומות העיקריים, גם במקומות אחרים, לדוגמה בעיניים,
עמליה: שאז זה מתבטא בטבעת קייזר פליישר.
ד"ר בלוך: ובכליות ובמקומות אחרים. אבל עיקר התסמינים של המחלה זה בגלל הצטברות של אותה נחושת בכבד ובמוח, אוקיי? תכף נעסוק בהסתמנות. המחלה הזאת בעצם היא מחלה גנטית, אבל היא באה לידי ביטוי רק אחרי כמה שנים בצורה הדרגתית. כי ההצטברות הזאת היא איטית ולוקחת הרבה זמן, ורואים את זה, איפשהו בגיל ילדות, עד אפילו גיל 20, 30 לפעמים, מופיעה, כמו במקרה של הסיפור הזה שהיא כבר נשואה, אישה נשואה וכו', ואז התחילו לה התסמינים האלה. מה שאנחנו רואים באמת, כמו ששמענו יפה מאוד בסיפור, רואים תופעות כבדיות, שזה כל מה שאנחנו מכירים ממחלות כבד. דרך אגב, גם על זה יש לנו שני פרקים שאפשר לשמוע, אבל הקאות, מיימת, בצקת, זה הכל נובע מזה שהכבד לא מייצר חלבונים כמו שצריך, ששומרים על הנוזלים בתוך כלי הדם. צהבת, גרד, כל התסמינים של מחלת כבד, של הפטיטיס, של שחמת, מופיעים בוילסון.
מעבר לזה אנחנו רואים את כל התופעות של שקיעת הנחושת במוח, שזה מתחיל מתופעות נגיד כמו רעד, או נוקשות שרירים, או מין כזה, סוג של כזה נפילות כאלה כמו ששמענו, לפעמים זה קשיים בדיבור, יש... בולע... אה, גם היא אמרה...
עמליה: כן, ולפעמים זה ממש גם תנועות לא רצוניות גדולות כאלה, כמו כנפיים כזה.
ד"ר בלוך: נכון, כמו איזה כוריאה, לפעמים קוראים לזה וכולי. ויש גם שינויים באישיות עד לרמה של פסיכוזות, של הזיות, וממש תופעות פסיכיאטריות.
עמליה: שמעתי על מטופל שממש אובחן בסכיזופרניה כמה שנים, עד שאבחנו אותו בוילסון.
ד"ר בלוך: נכון, זה תופעה, זה קורה, וזה סיפורים. זה בדיוק העניין, שאנחנו רואים מישהו...
עמליה: זה שלא עשו את האבחנה המבדלת כמו שצריך.
ד"ר בלוך: זה אנחנו רואים מישהו שעונה על כל הקריטריונים של סכיזופרניה, ואנחנו לא ממשיכים לחפש. כי הוא מבחינתנו תפס את המקום הראשון, זה תפס את המקום הראשון באבחנה מבדלת, אנחנו שוכחים שיש עוד אופציות באבחנה מבדלת, וזה בעצם הכשל. אז זה הסיבה שהמחלה הזאת קשה לאבחנה. קודם כל כי התסמינים האלה הם לא פתוגנומונים. הם מופיעים גם בהרבה מחלות אחרות הרבה יותר שכיחות, והם לא ספציפיים, וזה קורה מאוד בהדרגה. והרבה פעמים אנחנו יכולים לפספס את האבחנה כי זה פשוט מישהו שכבר שנים מתנהג מוזר, אז אנחנו לא חושבים על זה שאולי זה נובע מפתולוגיה, אנחנו חושבים שזה האופי שלו, וככה זה קורה.
מה שכן צריך לרמז, אם אנחנו עושים את האנמנזה כמו שצריך ואוספים את כל המידע וזה, קודם כל שיכול להיות שיש סיפור משפחתי, זה דבר אחד. דבר שני, צריך לראות שהתופעות האלה לא התחילו מגיל ילדות, אלא התחילו מתישהו בהמשך החיים, ושהשילוב הזה של כבד ומחלות נוירולוגיות, זה משהו שצריך לתת עליו את הדעת.
עכשיו, אוקיי, אז בואי נלך רגע עוד פעם על הסאד״ת שלנו. בסדר? אז אמרנו, בסובייקטיבי אנחנו יכולים לשמוע כל מיני ממצאים באנמנזה, אבל לא תמיד זה עוזר לנו. באובייקטיבי, בחלק של הבדיקה הפיזיקלית, כן אפשר לראות ממצאים ספציפיים, שזה טבעת קייזר פליישר. דרך אגב, היא לא תמיד מופיעה, ואי אפשר להסתמך על זה. זה לא שאם אתה מסתכל למטופלים שלך בעיניים, אתה תתפוס את זה ב-100% מהמקרים. צריך לדעת שאם זה מופיע זה מאוד מרמז, אם זה לא מופיע, זה לא אומר שהכל בסדר. אבל בשלב הדיון והתוכנית, אם אני מוצא איפשהו ברשימה שלי וילסון כאופציה, אני צריך לעשות בירור. והבירור, בקשר לוילסון, זה פשוט לעשות בדיקת דם לצרולופלזמין. הצרולופלזמין הזה, מכיוון שהוא לא נקשר לנחושת, לא נמצא אותו בדם כמעט בכלל, הוא יהיה בכמויות מאוד נמוכות. דרך אגב, איפה שאנחנו כן נראה נחושת בכמויות גבוהות, זה דווקא בשתן.
עמליה: בשתן, כי זה מופרש בצורה...
ד"ר בלוך: כי זה פשוט נשפך מהמקום היחיד שזה יכול לצאת, שזה דרך השתן. לפעמים אנחנו גם צריכים לעשות ביופסיה לכבד, ואז אנחנו רואים גם בכבד את המשקעים האלה של הנחושת.
עמליה: אבל אם זה משפחתי, לא ממש שווה לעשות גם בדיקה גנטית?
ד"ר בלוך: בוודאי. כשיש סיפור משפחתי, אנחנו הרבה פעמים מתחילים מהבדיקה הגנטית, ואם מצאנו בן משפחה אחד, כמובן שאנחנו נלך לחפש למעלה ולמטה, לדורות שלפניו ושאחריו. מכיוון שזה רצסיבי, יכול להיות שההורים שלנו הם רק נשאים, והם בעצם יהיו בריאים, אבל יכול להיות שיש אחים שחולים בזה, או בני משפחה אחרים, וצריך לקחת את זה בחשבון.
אז זהו, אז זאת המחלה. המחלה זה בעצם מחלה של הצטברות של חומר לא רצוי, במקרה הזה נחושת, בכבד, במוח, תופעות נוירולוגיות, תופעות הפטולוגיות, ועוד כל מיני תופעות אחרות, ואנחנו יודעים את המנגנון. דרך אגב, וילסון, שעל שמו נקראת המחלה, תיאר את זה רק בתחילת המאה ה-20, ב-1913 אם אני לא טועה. אמנם היו כאלה שתיארו את זה לפניו בצורה חלקית, אבל הוא זה שפרסם את המאמר ועל שמו נקראת המחלה. ואת רוצה שאני אספר לך מה עושים עם זה?
עמליה: בטח שאני אשמח לדעת. זה מחלה שהיא מסוכנת? כלומר אתה יכול למות מעודף נחושת?
ד"ר בלוך: כן, כן. התשובה היא שמחלת וילסון, אם היא לא מטופלת, היא מדרדרת. וההידרדרות הזאת יכולה בסופו של דבר גם להביא למוות, בגיל יחסית צעיר, בסביבות גיל ה-40. כמובן, תלוי מתי היא הופיעה וכו'. אבל נמצאה תרופה...
עמליה: אבל אפשר לפני התרופה, שאלה? ציינו שהיא שתתה אלכוהול, יכול להיות ששמו את זה כדי לבלבל אותנו, כדי שנחשוב שיש לה משהו בכבד שנגרם מהאלכוהול, אבל יכול להיות שהשתייה המרובה החריפה את זה?
ד"ר בלוך: כן וכן. זאת אומרת, קודם כל יכול להיות שהם שמו את זה כדי לבלבל אותנו. כי עוד פעם, אנחנו באבחנה מבדלת שלנו, אלכוהוליזם נמצא במקום הרבה יותר גבוה מוילסון, כשמדברים על תופעות גם נוירולוגיות וגם הפטולוגיות. זאת אומרת, גם אצל אלכוהוליסט, אני אמצא את התופעות של הכבד, אם הוא אלכוהוליסט עם שחמת ובעצם כבר הגיע לרמה שהכבד שלו לא מתפקד, וגם אני אראה אצל אותו אלכוהוליסט את כל העניינים הנוירולוגיים, גם בגלל הצהבת שלו, וגם בגלל שהוא שיכור. אז אנחנו גם מכירים את זה אפילו מהסיפור שלנו מהפעם שעברה, עם אדגר אלן פו והכלבת. זה שאפשר להאשים אלכוהוליזם כמעט בהרבה מחלות אחרות, אבל גם פה יכול להיות שזה היה סוג של, אנחנו קוראים לזה red herring. דיברנו על red herring? הזכרנו את זה במילה?
עמליה: כן, משהו כזה.
ד"ר בלוך: red herring זה מסקנה לא נכונה שמסיטה אותנו מהאבחנה האמיתית. אז יכול להיות שמדובר פה ב-red herring. מצד שני, כשיש מישהו עם מחלת כבד, גם אם היא נובעת מוילסון והוא בנוסף שותה אלכוהול, זה כמובן יכול להחמיר את המצב, כי הכבד גם ככה סובל ואנחנו תופסים אותו במשימה נוספת, וזה יכול להחמיר את התסמינים, אז גם וגם. אז בואי נדבר על מה עושים, כי יש פתרון לוילסון. קודם כל מה שצריך לעשות, זה לשנות את הדיאטה כך שהיא תהיה דלת נחושת.
עמליה: אז לא לאכול נגיד בשר מאיברים, נכון?
ד"ר בלוך: נכון. איברים פנימיים, בין השאר כבד, כבד, כליות, אותם מקומות שבהם אמרנו שהנחושת שוקעת, אפשר למצוא נחושת באופן טבעי אצל בעלי חיים. גם מאכלי ים, נגיד, לובסטרים, מולים, כל הדברים האלה יש בהם הרבה נחושת. אבל שלא תחשבי שהצמחונים ניצלו הפעם, כי יש הרבה מאוד צמחים שיש בהם נחושת. קודם כל, כל עולם האגוזים: קשיו, אגוזי ברזיל, פיסטוקים, דברים כאלה, יש בהם נחושת. גם קטניות שזה, אתם הצמחונים חיים, חיים על קטניות סויה, עדשים וכולי, יש בזה נחושת. ואולי המכה הקשה ביותר: שוקולד. יש בשוקולד נחושת.
עמליה: אני לא יודעת מה יותר נורא, וילסון או לא לאכול שוקולד. [צוחקת]
ד"ר בלוך: וילסון יגרום לך לא לאכול שוקולד ולכן זה בא ביחד. עוד פעם, אנחנו, אני ואת, יש אולי סיבות אחרות למה צריך להמעיט באכילת שוקולד, אבל אין לנו בעיה להתמודד עם הנחושת, כי לנו יש את החלבונים האלה, והגוף שלנו יודע לפנות נחושת בצורה טובה ויעילה. ולכן אנחנו, אין לנו בעיה לאכול גם איברי פְּנִים, וגם קטניות, וגם אגוזים, וגם שוקולד. למי שחולה בוילסון, יש רשימה גדולה מאוד של מאכלים שאסור לו לאכול, בין השאר, גם כל מה שמנינו עכשיו. זאת אומרת, אם הוא רוצה לאכול בשר, הוא צריך לאכול בשר מסוג מסוים, וגם זה בהגבלה.
עמליה: אז רק להימנע מהמאכלים האלה זה יכול להספיק?
ד"ר בלוך: זה יכול מאוד לעזור, ולפעמים במקרים קלים, זה מספיק.
עמליה: או שמאבחנים מוקדם?
ד"ר בלוך: כן. קודם כל צריך לאבחן את זה כמובן מוקדם, כי ברגע שכבר נוצר הנזק, צריך לטפל בו. אבל כן, נגיד לצורך העניין, אם אנחנו יודעים שיש לך וילסון, כי יש סיפור משפחתי של וילסון, אתה יודע כבר מגיל צעיר מה מותר ומה אסור לאכול. לפעמים זה מספיק, לפעמים צריך גם עזרה, והאסטרטגיה הטיפולית היא בעצם אחת משתיים. אופציה אחת, יש לך אולי רעיון? איך אפשר להתמודד עם הצטברות של חומר לא רצוי בגוף? באופן כללי.
עמליה: הממ... איזושהי החדרה של הצרולופלזמין?
ד"ר בלוך: אוקיי, אז עוד פעם, הצרולופלזמין הוא תקין אצלנו, מה שלא תקין זה החלבון. אז את אומרת, לנסות אולי בהנדסה גנטית או דברים כאלה, לייצר את החלבון, זה אולי העתיד. אבל אנחנו אנשים פשוטים.
עמליה: לשתות הרבה מים?
ד"ר בלוך: אוקיי, אז זה לא יעזור. [צוחקים] מה שכן, יש שתי אסטרטגיות שיכולות לעזור.
עמליה: אה, אני יודעת, השתלת כבד.
ד"ר בלוך: נכון, אבל זה פתרון סופי ואנחנו משתדלים לא להגיע אליו. יש פתרונות הרבה יותר פשוטים. אחד, זה למנוע ספיגה של נחושת במעי, וזה עושים על ידי מלחי אבץ. אבץ מונע ספיגה של נחושת, זה ככה, ולפעמים זה מספיק ביחד עם דיאטה. ויש לנו חומרים שיודעים לקחת את הנחושת מתוך הגוף, לספוח אותה אליהם, ולפנות אותה מהגוף. אנחנו קוראים לזה בלעז chelating agents, בעברית קוראים לזה משום מה תרופות סופחות, זה התרגום העברי שמצאתי לחומרים האלה. וזה חומרים, יש חומר שנקרא פניצילאמין, שזה נשמע כמו פניצילין אבל זה לא אנטיביוטיקה, זה דומה במבנה, אבל זה נועד לספוח את הנחושת. ויש טריאנטין, שזה חומרים שסופחים את הנחושת ומפנים אותה מהגוף. ברגע שיש למישהו הצטברות של נחושת בגוף, אפשר לתת לו את התרופות האלה, והן מפנות ובעצם מחזירות אחורה את כל אותם נזקים שנגרמו כתוצאה משקיעת הנחושת.
עמליה: אבל אם נחושת זה בכל אופן דבר שהוא חשוב לנו, ואנחנו מעכבים את ספיגת הנחושת, אז יש לנו חסר בנחושת?
ד"ר בלוך: כן. אז לפעמים אנחנו צריכים לתקן גם את החוסר בנחושת בדברים אחרים. לדוגמה, נחושת חשובה בייצור המוגלובין, אז יכול להיות שהאנשים האלה יהיו קצת אנמיים, ואנחנו נצטרך טיפה לתת להם עזרה. אבל הנזקים שהעודף נחושת עושה, הם הרבה יותר גדולים מאשר החוסר של הנחושת, ואת החוסר של הנחושת אנחנו יכולים לתקן בנפרד. אוקיי, אז עכשיו אני הולך להיות דורון פישלר.
עמליה: נו?
ד"ר בלוך: זאת הייתה התשובה.
עמליה: יפה.
ד"ר בלוך: מיד אחרי הפרסומות נשמע על עוד מחלה שקשורה בהצטברות של חומר.
[מנגינה]
עמליה: אז הבטחת לי משהו מעניין אחרי הפרסומות, אני מניחה שזה דומה קצת לוילסון אולי?
ד"ר בלוך: כן, האמת היא שזה דומה בָּעִיקָּרוֹן שמדובר בהרעלה בעצם, של חומר שלא אמור להיות בגוף. ואני רוצה לקחת אותך ל״עליסה בארץ הפלאות״, או ״אליס בארץ הפלאות״. אז את מכירה ב״אליס בארץ הפלאות״ את הדמות של הכובען המטורף.
עמליה: כן, מגולם בלייב אקשן על ידי ג'וני דפ, איך אפשר לשכוח?
ד"ר בלוך: נכון, עם השיער הכתום.
עמליה: והציפורניים הכתומות?
ד"ר בלוך: נכון, אז מסתבר שהדמות של הכובען המטורף, היא לא נולדה מטורפת, אלא בעצם הפכה להיות מטורפת בהרעלה, בהרעלה של חומר שנקרא כספית שאנחנו מכירים אותו...
עמליה: חשבתי הרעלת תה...
ד"ר בלוך: כן, לא, זה דווקא לא היה מעודף תה, אבל זה מבוסס על זה שפעם... דרך אגב, יש מונח שנקרא mad as a hatter, זאת אומרת, מטורף כמו כובען, כי במאה ה-19 באנגליה כל הכובענים, כל האנשים שיצרו כובעים, היו בעצם מטורפים.
עמליה: יכול להיות שזה קשור לאיזשהו חומר שהם עבדו איתו?
ד"ר בלוך: נכון, אז זה בדיוק מה שקרה. מה שעשו הכובענים בתקופה ההיא, במאה ה-19, זה לייצר כובעים מעור ומפרווה, ובתהליך העיבוד של העורות וההפרדה של הפרווה, הם השתמשו באיזה מין תמיסה כזאת של... כתומה דרך אגב, אפרופו השיער הכתום...
עמליה: בגלל זה השיער והציפורניים.
ד"ר בלוך: כן, של ג׳וני דפ... של כספית וחנקן. והם שאפו באופן קבוע, האנשים שהתעסקו עם כובעים, שאפו באופן קבוע אדים של כספית. והכספית הזאת פגעה להם במערכת העצבים, במנגנון לא זהה, אבל במנגנון דומה למנגנון של השקיעה של הנחושת, וגרמה להם לבעיות נוירולוגיות קשות. בין השאר הפרעות שינה, כל מיני התנהגויות מוזרות, ביישנות, כל מיני דברים כאלה, ועד רמה של התקפים פסיכוטיים, אפרופו מה שדיברנו קודם, הזיות, וגם נטיות לאובדנות.
עמליה: איזה קטע, זה ממש כאילו, אז הוא לא משוגע? הוא לא... יש הסבר ממש?
ד"ר בלוך: הוא לא. הוא פשוט קורבן, הוא קורבן של התקופה.
עמליה: של התיעוש.
ד"ר בלוך: נכון, של התיעוש, שאז לא ידעו איך להתמודד עם...
עמליה: ושל תעשיית האופנה.
ד"ר בלוך: נכון, נכון, הנה, בבקשה, זה מתחבר לפודקאסט השני שלך.
עמליה: [צוחקת] כן.
ד"ר בלוך: אז זה נכון, בסופו של דבר, היום אנחנו כמובן כבר לא רואים את זה יותר, כי היום כבר כובענים לא משתמשים בכספית כדי לטפל בעורות ובפרווה...
עמליה: אבל עדיין יש מקומות בעולם ששואפים כימיקלים בצורה אגרסיבית, שזה עדיין יכול לגרום לזה, פשוט יש פחות מודעות.
ד"ר בלוך: נכון. ככה, כשהסתכלנו קצת באינטרנט, אז ראינו שבפרו ובאינדונזיה יש כורי זהב, שעדיין משתמשים בתרכובות של כספית כדי להפריד את המתכת מהאבנים. ולעבוד עם כספית זה מאוד מאוד מסוכן. אפילו במדי חום כבר לא משתמשים יותר בכספית נקייה, בדיוק מהסיבה הזאת, כי כספית יכולה לגרום להרבה נזקים נוירולוגיים. אבל הנה הזדמנה לנו גם ההזדמנות לתקן עיוות ואולי אפילו הכפשה של הכובען המסכן שהיה בסך הכל קורבן של הרעלה.
עמליה: כמו ג'וני דפ בחיים האמיתיים.
ד"ר בלוך: כמו ג'וני דפ בחיים האמיתיים. יפה, יפה מאוד, [צוחקים] נכון, הוא ידע להיות קורבן כמו שצריך. אז כן, אז הוספנו לנו עוד פריט מידע מעניין על הרעלות. במקרה הזה הרעלת כספית, שהתחברה לפחות אצלי בראש, אני לא יודע אם גם אצל אחרים, התחברה לנחושת, שדיברנו עליה לפני ההפסקה, במחלת וילסון.
עמליה: טוב, אז היה לנו פרק רעיל במיוחד היום…
ד"ר בלוך: ומעניין.
עמליה: כן, זה היה ממש מעניין. והתחלנו מלדבר קצת על תהליך האבחון, איך הופכים תלונה לאבחנה, וקצת למדנו להיזהר מהגוגל ומחיפוש לא מבוקר, כי אין לנו ממש את היכולת לעשות אבחנה מבדלת.
ד"ר בלוך: אנחנו חיים ברשימות של אבחנה מבדלת. אבל בסוף, כמו שאני מסביר למטופלים שלי, יש לי 50 אפשרויות ללמה כואב לך, אבל כנראה ש-49 לפחות מהן, הן לא נכונות. אז אין טעם לחפש את זה בגוגל. כן צריך לדעת איך לברור את המוץ מן התבן, זה בעצם כל האומנות של הרפואה.
עמליה: כן, זה ממש אומנות. כי יש לנו, המחלה שדיברנו עליה זאת, וילסון, זו מחלה מאוד מורכבת לאבחנה...
ד"ר בלוך: בעיקר צריך את ה-High Index of Suspicions, כדי שזה יהיה לנו ברשימה. ברגע שזה נמצא ברשימה, האבחנה היא לא כל כך מסובכת. עושים בדיקת דם, לפעמים עושים בדיקת שתן, אפשר לדעת, מחפשים את זה בבדיקה פיזיקלית, החוכמה היא שזה יהיה במודעות, שזה יופיע לנו איפשהו ברשימה של האבחנה המבדלת. לדעת מה נכנס ומה יוצא מהרשימה, אולי פה נמצאת האומנות האמיתית.
עמליה: זאת מחלה שהיא לא ממש במודעות של הרופאים?
ד"ר בלוך: לומדים עליה. מעט מאוד נתקלים בה, ואני חושב שזה העניין. יכול להיות שדווקא מומחי כבד מודעים לה יותר. כי ברשימה שלהם זה נמצא במקום קצת יותר גבוה, אבל כן, יש לא מעט מחלות, אולי פעם אחת נעשה פרק על מחלות יתומות, יש מחלות שזה בכלל אחד למיליון, והסיכוי שהרופא הממוצע יכיר אותם, הוא מאוד נמוך. וילסון לפחות, זה מחלה שאני יכול להגיד שלומדים עליה בוודאות בבית ספר לרפואה.
עמליה: וסיימנו בללמוד על הרעלת כספית, שזה ממש מעניין וניפץ איזה מיתוס סביב הכובען המשוגע, ואנחנו מקווים שעשינו לו לפחות איזה צדק היסטורי.
ד"ר בלוך: כן, סליחה כובען אם פגענו בך.
עמליה: כן, בשם הקפיטליזם.
ד"ר בלוך: כן.
עמליה: נגיד תודה?
ד"ר בלוך: בוודאי.
עמליה: תודה לעורך ולמפיק שלנו יותם הלחמי, תודה לערן לוי העורך הראשי, ולדני טימור המנהל העסקי. תודה לאביב שם טוב סמנכ״ל התפעול, ולהדס דרוקר מנהלת הדיגיטל שלנו, אפי בריק הוא מנהל המכירות שלנו. תודה, ד"ר בלוך.
ד"ר בלוך: וגם לך, עמליה.
[מנגינה וסיום]
לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה