אנחנו רגילים לחשוב על מחלות בצורה סכמטית: יש מחלות ויראליות, יש מחלות שנגרמות על ידי חיידקים, יש מחלות אונקולוגיות וכן הלאה. אבל מחלת סרטן צוואר הרחם מערערת את החלוקה הזאת - זו מחלה אונקולוגית שנגרמת דווקא על ידי וירוס ממשפחת הפפילומה. בפרק מיוחד בהשתתפות ד"ר נדב משען, ננסה להבין איך וירוס מסוגל לגרום להופעת גידולים סרטניים - וכיצד עובד החיסון שמסוגל למנוע את הופעת המחלה בשיעורי יעילות מדהימים.
תאריך עליית הפרק לאוויר: 17/07/2024.
קריין: רשת "עושים היסטוריה".
אגם: אנחנו רגילים לחשוב, לפחות הדיוטים כמוני, על נושאים בעולם הרפואה בצורה סכמטית, יש מחלות שהן של חיידקים, יש מחלות שהן של נגיפים, יש מחלות אונקולוגיות. אבל האמת היא שזה לא תמיד ככה, והפרק שלנו היום עוסק במחלה שהיא אומנם סרטן, מחלה אונקולוגית, אבל נגרמת בכלל בידי נגיף. ונדבר על המחלה הזאת, שהיא סרטן צוואר הרחם. אנחנו אומרים שלום לד"ר נדב משען, מומחה בגינקולוגיה אונקולוגית והמנהל הכירורגי הלפרוסקופי במחלקה לגינקולוגיה אונקולוגית בבית החולים איכילוב. שלום, נדב.
ד"ר משען: שלום שלום.
[אות מוזיקלי של התוכנית]
פודקאסט ישראל מדיה מציגה: "עושים רפואה".
אגם: אז כמו שאמרתי בתחילת הפרק, אנחנו מדברים היום על סרטן צוואר הרחם. ונראה לי שנכון לפתוח את הפרק הזה, לפני הסרטן, רגע בצוואר הרחם, ומה זה בכלל צוואר הרחם.
ד"ר משען: אוקיי, אז בעצם מערכת הרבייה הנשית, שבה אנחנו מתעסקים הגינקולוגים, הגינקו-אונקולוגיים, מורכבת מהרחם, שזה איבר בעצם שהתפקיד שלו כמובן הוא לשאת היריון. מהחצוצרות והשחלות, השחלות בעצם מהוות את מאגר הביציות של האישה והרקמה שמפרישה את ההורמונים בגוף. החצוצרות, תפקידן להעביר היריון לתוך הרחם ואת הביצית והזרע לכיוון הרחם וממנו. צוואר הרחם זה בעצם האיבר שנמצא בחלק התחתון של הרחם, בקצה הנרתיק של האישה, והתפקיד שלו הוא בעיקר לאפשר לרחם לשאת היריון תשעה חודשים או 40 שבועות, כמו שאנחנו בדרך כלל סופרים בגינקולוגיה. וזה בעצם האיבר שנמצא בקצה הנרתיק.
אגם: מדובר ממש באיבר נפרד מהרחם או בחלק מהרחם?
ד"ר משען: לא, זה חלק מהרחם. אנחנו מפרידים אותו כי הוא בנוי מרקמות טיפה שונות, אבל כשאתה מסתכל על הרחם בכללותו, זה חלק מהרחם עצמו.
אגם: דברים מהסוג הזה, רקמות טיפה שונות, כשמדברים על סרטן, זה מאוד מאוד משמעותי, נכון? סרטן צוואר הרחם, לפני שנרד לעומק של הדברים, איך הוא שונה מסרטן הרחם? שזו גם מחלה מוכרת.
ד"ר משען: אז בעצם כשאנחנו מדברים על הרקמות שמצפות את צוואר הרחם ואת הרחם, אלה רקמות שמעט שונות אחת מהשנייה, ומתוך זה נגזר סוג הגידול שאופייני לרקמות האלה. זאת אומרת, סרטן רחם הוא שונה במהות מסרטן צוואר הרחם. המנגנון שגורם לסרטן בשני האיברים האלה הוא שונה, גם הטיפול וכו'. אבל אנחנו קוראים לזה מבחינה היסטולוגית, מבחינת הרקמות שמצפות את הרחם והצוואר, אלה שני סוגים שונים של רקמות, שמתוך זה נגזרים בדרך כלל שני סוגים שונים של גידולים. סתם להגיד, למשל, סרטן רירית הרחם הוא בדרך כלל ברוב המקרים סרטן שהוא יותר תלוי הורמונים ופחות קשור לווירוס הפפילומה, שנדבר על זה בהמשך.
אגם: איך נראה… נשים קצת את ההדבקה, איך נראה מהלך המחלה בסרטן צוואר הרחם? זאת אומרת, איך מתחיל הגידול הזה להתפתח? איזה תסמינים יפגשו החולות ולאן הוא עלול להגיע ברמת הסיכונים היותר חמורים, לסיבוכים ולהחמרה?
ד"ר משען: סרטן צוואר הרחם מתחיל כמובן בצוואר הרחם עצמו, כשהתסמינים האופייניים של סרטן צוואר הרחם זה בעיקר דימומים, דימומים לא סדירים. התסמין הקלאסי זה דימום לאחר יחסי מין, זאת אומרת באיזושהי פרובוקציה שגורמת לפגיעה ברקמה וגורמת לדימום. יכול להילוות הפרשות שקשות לטיפול, ריח לא נעים, לפעמים זה מלווה בשלבים מאוחרים יותר בכאבים באגן, תחושה כללית רעה, ירידה במשקל, אלה כבר באמת תסמינים יותר מאוחרים. אבל התסמין הקלאסי זה דימום, ובעיקר דימום אחרי יחסי מין. אז חשוב לציין גם שבמקרים רבים זה סרטן שלא ממש גורם לתסמינים, או שמאוד קשה להבדיל בין התסמינים לבין תסמינים שלא קשורים לסרטן. הרבה נשים סובלות מווסתות לא סדירות, דימומים, כל מיני דברים כאלה. לפעמים יש איזשהו overlap, איזשהו חפיפה בין התסמינים של הסרטן לבין תסמינים שאינם קשורים לסרטן, ולפעמים בכלל אין תסמינים וקשה לעלות על הגידול.
אגם: עכשיו, צריך גם להגיד, זה לא דבר טוב. כשחושבים על קורונה, אין תסמינים, אתה לא חולה. כאן אתה כן חולה, פשוט קשה לאתר את המחלה ולאבחן אותה.
ד"ר משען: נכון, לכן יש חשיבות רבה להיות במעקב מסודר אצל הגינקולוג, לעשות בדיקות פאפ מסודרות. אני חושב שנרחיב על זה בהמשך.
אגם: מבחינת הסיבוכים האפשריים, או בוא נלך לתרחישים הרעים, במקרה שלא אבחנו בזמן ולא טיפלנו בזמן, מה הסכנות העיקריות שעולות בסרטן צוואר הרחם?
ד"ר משען: אז אתה נוגע בנקודה חשובה, יש חשיבות מאוד גדולה לאבחון מוקדם. אבחון מוקדם מאפשר במקרים רבים אפילו ריפוי, אבל במקרים שבהם הסרטן לא מאובחן מוקדם, אז הוא כמובן יודע להתפשט, הוא יודע להתפשט מקומית בתוך האגן ולתפוס רקמות שנמצאות באגן. למשל את הצינורות שהולכות… שהולכים משלפוחית השתן לתוך… מהכליות לתוך שלפוחית השתן. כשהגידול תופס את הצינורות האלה, זה עלול לגרום לפגיעה משמעותית בכליה. והגידולים האלה גם יודעים לתת גרורות מרוחקות בריאות, בחלל הבטן, ומשם כמובן המחלה יכולה להידרדר אפילו עד כדי מוות.
אגם: כמו שאמרנו, זו מחלה אונקולוגית שנגרמת בידי נגיף. תקן אותי אם אני טועה, המחלה היחידה שהיא סרטן שהגורם לה הוא נגיף שפוגע בגוף האדם.
ד"ר משען: זה כמעט מדויק. יש עוד מחלה המטולוגית שנגרמת על ידי וירוס, אבל זה הגידול הסולידי היחיד שאנחנו מכירים שנגרם ממש על ידי וירוס. זה בעצם הגורם הכמעט בלעדי. אין כמעט סרטן צוואר רחם ללא וירוס פפילומה.
אגם: עכשיו, מבחינת המנגנון הביולוגי, איך יכול להיות… בוא נדבר שנייה על הווירוס הזה, אבל איך הווירוס הזה יכול בכלל לגרום לתחלואה סרטנית?
ד"ר משען: זו שאלה מעניינת. חוקרים שבעצם פענחו את המנגנון הזה שקשר בין וירוס הפפילומה לסרטן צוואר הרחם, בצדק רב, קיבלו מתישהו את פרס נובל בשנת 2008, פרס נובל לרפואה. הם גילו שאחרי שנחשפים לווירוס הפפילומה, והווירוס הזה נשאר כמזהם כרוני בתוך תאים של צוואר הרחם, הוא עובר… הוא בעצם נכנס לתוך החומר הגנטי בתא, לתוך ה-DNA של התא, הופך לחלק אינטגרלי מה-DNA של התא המארח, ובעצם משעבד את מנגנון ייצור החלבונים של התא המארח לייצר חלבונים של הגנום הוויראלי. אני אגיד את זה אולי במילים יותר פשוטות, הוא מנצל את מנגנון ייצור החלבונים של התא כדי לייצר את החלבונים של הווירוס כדי להשתכפל. ובתהליך נוצרים שני חלבונים חשובים, אנחנו קוראים לחלבונים האלה E6 ו-E7, אלה החלבונים של הווירוס שבעצם התא המארח מתחיל לייצר. החלבונים האלה נקשרים לשני חלבונים מאוד חשובים שקשורים בבקרה של חלוקת התא. כל תא, יש מנגנון בקרה מאוד מאוד הדוק, שבעצם מונע ממנו להשתכפל בצורה לא מבוקרת, ובעצם ככה מוגדר סרטן, זה איזשהו אובדן של מנגנוני הבקרה על תהליך חלוקת התא הבריא. וכשהמנגנון הזה מופרע, בעצם נוצר תא שהוסרו מעליו המגבלות ובתהליך השכפול שלו, זאת אומרת אנחנו מקבלים בעצם תא שמתחלק ללא בקרה. זה בעצם תא סרטני. אז החלבונים האלה, E6 ו-E7 נקשרים לשני חלבונים, אני יכול להזכיר אותם, זה P53 וגן שנקרא רטינובלסטומה, החלבון של גן שנקרא רטינובלסטומה, והקישור לחלבונים האלה בעצם גורם לזה שמנגנון הבקרה על שכפול התא נאבד.
אגם: אז ספר לי קצת על הנגיף הזה, נגיף הפפילומה. מאיזה משפחה הוא מגיע, מה מייחד אותו, איך הוא מדביק בכלל את גוף האדם.
ד"ר משען: הווירוס בעצם מועבר בזמן יחסי מין. אנחנו יודעים שמשהו כמו 80 אחוז מאוכלוסיית העולם תיחשף מתישהו לווירוס הזה. לשמחתנו מרבית מהאנשים שנחשפים מפתחים נגדו נוגדנים, הוא בעצם עובר ריפוי, הוא נעלם. אבל יש איזשהו אחוז מסוים מהאנשים שאצלם הווירוס נשאר כמזהם כרוני והאנשים האלה הם בעצם אנשים שנמצאים בסיכון לפתח סרטן בצוואר הרחם.
אגם: ההדבקה, אתה אומר, היא נעשית דרך יחסי מין.
ד"ר משען: ההדבקה נעשית, כן, דרך יחסי מין, בדרך כלל לכן הגיל השכיח שבו נדבקים בווירוס הפפילומה הוא הגיל שבו מתחילים לקיים יחסי מין, סביב גיל 18, 19, 20, משהו כזה. זה הגיל שבדרך כלל נחשפים לראשונה לווירוס הפפילומה. אפשר להעלות פה נקודה מעניינת, שבעצם הקשר בין וירוס הפפילומה לסרטן צוואר הרחם התחיל בכלל מזה שהייתה תצפית שכמעט ולא ראו או בכלל לא ראו סרטן צוואר הרחם אצל נזירות. נזירות שנמצאות במנזר ולא אמורות לקיים יחסי מין בכלל, ראו שאצלן לא מוצאים סרטן צוואר הרחם. וכשהתחילו לחקור את העניין הבינו שאחד מגורמי הסיכון העיקריים לפתח סרטן בצוואר הרחם הוא ריבוי של פרטנרים, ריבוי של פרטנרים מיניים. ואז הבינו שבעצם אולי מדובר באיזשהו סוג של מחלת מין, שנגרמת על ידי איזשהו מזהם שעובר בזמן יחסי מין. וכשירדו לעומק העניין, בעצם גילו מתישהו ש… בודדו בעצם מתוך רקמות שנגועות בסרטן צוואר הרחם, בודדו את החלקיקים של הווירוס, וככה בעצם הגיעו לגילוי שבעצם הווירוס הזה קשור בצורה הדוקה לסרטן בצוואר הרחם.
אגם: האם מרגע ההדבקה בנגיף, יתפתח בהכרח סרטן צוואר הרחם? או שזה משהו שיכול לקרות ויכול גם לא לקרות בגוף של החולה?
ד"ר משען: ממש ממש לא. מה שאמרתי מקודם, במרבית מרבית האנשים שנחשפים לווירוס הפפילומה, הווירוס הזה עובר clearance, הוא נעלם בעצם. אם אני אבדוק שוב את נוכחות הווירוס, אני אגלה שהוא נעלם. רק אחוז קטן מאוד, אם אנחנו מדברים על מדינת ישראל, אז אולי המדינה עם שכיחות סרטן צוואר הרחם הנמוכה ביותר בעולם, יש כל מיני תיאוריות להסביר למה זה ככה, אבל זו תצפית ידועה. רק אחוז קטן ביותר, פרומיל קטן מהאנשים שנחשפים לווירוס הפפילומה בסופו של דבר יפתחו סרטן. התיאוריות לגבי למה זה נדיר מאוד בישראל, וגם כשאנחנו משווים את זה למדינות מערביות אחרות, מדברות אולי על זה שבמדינת ישראל אנחנו יותר אולי שמרניים בפרקטיקות יחסי המין שלנו בקרב אוכלוסיות מסוימות, אולי אצל אוכלוסיות חרדים או משהו כזה. וגם יכול להיות שזה קשור לנושא של ברית מילה, גם זה יכול להיות קשור לסיכוי להיות מודבק בווירוס הפפילומה אצל אנשים שעברו ברית מילה.
אגם: כשאתה אומר בעצם שהשמרנות כאן, מה שרלוונטי, זה כמות הפרטנרים המיניים של כל אדם, כי זה מה שמגביר את הסיכוי להדבקה בנגיף.
ד"ר משען: ככל שתיחשף ליותר בני זוג, כמובן הסיכוי שאתה תפגוש את וירוס הפפילומה עולה. הסיכוי שאתה תפגוש אותו שוב ושוב עולה, והסיכוי שאתה תיחשף למגוון רחב של זנים גם עולה. זו גם נקודה שחשוב להגיד, לווירוס הפפילומה, זה לא מקשה אחת, לווירוס הפפילומה יש הרבה מאוד זנים. אנחנו ממספרים את הזנים האלה, אין להם שמות, אנחנו נתנו בזנים השונים של וירוס הפפילומה, אנחנו מיספרנו אותם. שני הזנים שמבחינה הסתברותית אחראים על רוב המקרים של סרטן צוואר הרחם הם הזן שקוראים לו 16 וזן 18, הם אחראים על בערך בין 70 ל-80 אחוז ממקרי סרטן צוואר הרחם. יש מספר לא קטן אחר של זנים שגם הם עלולים לגרום לסרטן, אבל אלה הזנים שבעצם אנחנו מוצאים ברוב המקרים של סרטן צוואר הרחם, 16 ו-18.
אגם: לגברים, מן הסתם, אין רחם, גם אין צוואר רחם. מה ההשפעה, אם בכלל, שיש לנגיף בגוף של חולים בנגיף גברים?
ד"ר משען: אז אנחנו יודעים שווירוס הפפילומה יודע לגרום לצרות גם לגברים, לא רק לנשים. הווירוס הזה הוא בין השאר גורם לא רק לסרטן צוואר הרחם, אלא הוא יודע לגרום גם לגידולים סרטניים במערכת העיכול, באנוס בעצם, בחלק האחרון של מערכת העיכול. הוא יודע לגרום גם לגידולים סרטניים בלוע, גידולי אף אוזן גרון, במיתרי הקול. כמובן אצל גברים יש את כל האיברים האלה, וגם שם הוא יודע לעשות נזקים.
אגם: אז הבנו מה זה סרטן צוואר הרחם, מה זה צוואר הרחם, איך הנגיף גורם למחלה הזאת. וזה מביא אותנו לגיבור הגדול של הפרק הזה, שנקרא החיסון. יש לנו חיסון די טוב שיכול למנוע בצורה מאוד מאוד טובה את המחלה הזאת.
ד"ר משען: זה נכון מאוד, זו נקודה מאוד מאוד חשובה וחשוב מאוד להתעכב עליה. אני חושב שאולי הגידול הסרטני היחיד שיש לנו חיסון נגדו זה סרטן צוואר הרחם, מכיוון שכמו שהזכרנו מקודם, זה חיסון… זה גידול שנגרם על ידי וירוס. אז לפני משהו כמו 20 שנה או 15 שנה יצא לראשונה החיסון כנגד וירוס הפפילומה, החיסון שנקרא גרדסיל, סרווריקס, אלה שני החיסונים הראשונים שיצאו לשוק. החיסונים האלה ניתנים היום במדינת ישראל כחלק מתוכנית החיסונים הלאומית בבתי הספר, הם ניתנים לילדים ולילדות, וזו נקודה חשובה, גם בנים וגם בנות אמורים להתחסן כנגד וירוס הפפילומה בכיתה ח'. אנחנו משתדלים לחסן את הילדים והילדות דווקא בכיתה ח', מכיוון שזה גיל שעדיין לא מקיימים יחסי מין, ואם האנשים ייחשפו לווירוס הפפילומה שהם כבר מחוסנים, הסיכוי שהווירוס יישאר כמזהם כרוני בצוואר מאוד מאוד יורד, ולכן חשוב לנו מאוד לחסן את האוכלוסייה לפני שהיא מתחילה לקיים יחסי מין. יש הרבה מאוד מחקרים על החיסון הזה, זה חיסון לצערי עם יחסי ציבור מאוד מאוד לא טובים.
אגם: צריך לומר שכרגע בישראל רוב החיסונים, יש גל נגד חיסונים לא מוצדק נגיד ברמה המדעית והרפואית בכלל, שפוגע במוכנות של אנשים להתחסן. בטח בחיסונים שנתפסים, שלא בצדק, כחיסוני ברירה, שאפשר או אי אפשר, שזו בחירה שלך. כאן זה לא המצב. כאן זה חיסון שהוא ממש מציל חיים.
ד"ר משען: זה נכון מאוד. אני הזכרתי, החיסון הזה, יש לו יחסי ציבור מאוד לא טובים משתי סיבות עיקריות. אחת, יש תנועה מאוד חזקה של מתנגדי חיסונים והיה מקרה אחד שאני מכיר מאוד מפורסם שהתפרסם בתקשורת לפני מס' שנים, של ילדה שחוסנה ולאחר החיסון פיתחה איזשהם תסמינים נוירולוגיים, ותלו את התסמינים האלה בחיסון, וזה מאוד מאוד פגע בשיעור ההתחסנות באותה שנה וגם אחרי זה. סיבה נוספת זה שיש איזשהו מיסקונספציה בציבור, שאם הילדים או הילדות יתחסנו, אז יש יותר סיכוי שהם יתחילו לקיים יחסי מין. זאת אומרת, זה קצת מפחיד את ההורים שזה יגרום לילדים להרגיש יותר מוגנים והם יתחילו לקיים יחסי מין. אז אלה כמובן מיסקונספציות שקשה מאוד להתווכח איתן, אבל אני כן יודע שמדעית החיסון הזה מאוד מאוד מאוד בטוח. החיסון הזה ניתן, היום יש איתו ניסיון ארוך שנים. מאות מיליוני אנשים ברחבי העולם קיבלו את החיסון הזה. יש מערכת מאוד מסודרת של דיווח על תופעות לוואי לא תקינות בארצות הברית, ואפשר… מי שחושש מהחיסון יכול להיכנס לאתרים הנכונים, לא לקרוא את הביקורות שיש על החיסון בכל מיני אתרים שנותנים אינפורמציה לא מאוד מדויקת. אפשר להיכנס לאתר למשל של ה-CDC בארצות הברית ולקרוא על הבטיחות של החיסון. החיסון הזה נחשב מאוד מאוד בטוח. אני כרופא בקופות חולים רשמתי אותו לאינספור נשים. אני כמעט ולא שומע על תופעות לוואי אצל מטופלות.
אגם: אפשר להוסיף עוד משהו, שמהרגע שאנחנו כבר לא ילדים אלא מבוגרים, אנחנו לוקחים חיסונים בעיקר כדי לשמור על אנשים אחרים. בחיסון שפעת, בחיסון קורונה, האדם הממוצע שאין לו מחלות רקע והוא צעיר, כנראה שלא יחלה בצורה קשה בשפעת, אבל הוא לוקח את החיסון גם בשביל חסינות עדר. כאן, במחלה שהרבה מאוד צעירים חולים בה, למעשה כמו שאתה הסברת לי לפני ההקלטה, בגיל 40 יש פיק של תחלואה, זה גיל צעיר מאוד לכל מחלה, גם לסרטן, בטח לסרטן גיל 40. זה חיסון שמאוד מאוד אגואיסטי, לוקחים אותו כדי לשמור גם ובעיקר על עצמנו.
ד"ר משען: זה נכון במידה מסוימת. החיסון כמובן הוא חשוב לפרט שמתחסן. אבל כל חיסון, כשמדובר על מחלה באוכלוסייה, כל חיסון, אפקט העדר, מה שקראת לו, יש לו אלמנט מאוד מאוד חשוב. אם אנחנו… אם רק אחוז קטן מהאוכלוסייה יתחסן נגד וירוס הפפילומה, אנחנו לא נמגר את הווירוס הזה. ולכן זה… כמובן יש חשיבות להתחסנות האישית, להגנה על עצמך מפני מחלת הסרטן, אבל ככל שאחוז גדול יותר באוכלוסייה יתחסן, ככה אנחנו נוכל למגר את המחלה הזו בצורה יותר יעילה. זו מחלה ברת מיגור. זאת אומרת, אם אנחנו נגיע לשיעורי התחסנות גבוהים באוכלוסייה, סרטן צוואר הרחם ילך וייעלם.
אגם: אז אתה ממש אומר למגר את הווירוס, את הנגיף הזה, זה משהו שיכול לקרות? עולם שבו אין יותר נגיף פפילומה?
ד"ר משען: חד משמעי. אני יכול לספר לך, המדינה אולי החלוצה בנושא חיסון נגד וירוס הפפילומה זו אוסטרליה, שם שיעור ההתחסנות הוא גבוה ביותר, הוא יותר מ-90 אחוז, יותר מ-95 אחוז. תוכניות חיסון מאוד מסודרות, שיעור התחסנות באוכלוסייה מאוד גבוה. ה-uptake של החיסון באוכלוסייה מאוד גבוה. ושם אפשר כבר לראות מחקרים שיוצאים, שמראים גם ירידה בתחלואה בנגעים טרום סרטניים שקשורים לווירוס הפפילומה, וגם כבר יש מחקרים שמראים ירידה משמעותית במחלה עצמה, בסרטן צוואר הרחם עצמו. יש מחקרים באוסטרליה מראים שעד שנות ה-60 של המאה הנוכחית, אם שיעור ההתחסנות ימשיך כמו שהוא, סרטן צוואר הרחם ממש ייעלם באוסטרליה. אנחנו יכולים לקוות שזה יקרה גם כאן. כרגע שיעור ההתחסנות במדינת ישראל הוא לצערי בינוני מאוד, הוא עומד בערך על 60 אחוז, אלה הנתונים מהשנים האחרונות. יש הרבה מה לעשות, הרבה ללמד את האוכלוסייה על בטיחות של החיסון. אפשר לספר שהורים שלא חיסנו את הילדים בכיתה ח' וכן רוצים לחסן בהמשך את הילדים, יכולים לגשת ללשכת הבריאות המחוזית, עד גיל 18, ולהתחסן בחינם. ולאחר מכן אפשר לקבל, אחרי גיל 18 אפשר לקבל מרשם מהרופא בקופת חולים ולהתחסן בצורה מסובסדת, לא יקרה. אז זה מאוד מומלץ להתחסן.
אגם: החיסון הוא קו ההגנה הראשון שלנו. אז רק המניעה של התחלואה, כמו שאמרת, בטח בישראל, אנחנו מונעים הרבה, לא מונעים מספיק. והרבה נשים מגיעות למצב שהן חולות כבר בסרטן צוואר הרחם. יש לך נתונים לגבי היקפי התחלואה בישראל, היקפי התמותה כתוצאה מהסרטן הזה בישראל?
ד"ר משען: במדינת ישראל אנחנו מאבחנים בסביבות בין 250 ל-300 מקרים של סרטן צוואר הרחם בשנה. מתות מהסרטן הזה בסביבות 100, 150 נשים כל שנה. מספרים לא קטנים. וזה מצער כי זו מחלה שניתנת למניעה.
אגם: אתה אומר מחלה הניתנת למניעה. אני רק רוצה להדגיש את זה, מה שיש לך בתור רופא שמטפל בסרטן צוואר הרחם, זה חלום של רופאים אונקולוגיים. הלוואי, הם היו הורגים בשביל לקבל חיסון לסרטן הריאות. חבל שאין להם. במקרה הזה יש, ובכל זאת אנשים לא לוקחים אותו, שזה מאוד מאוד מצער. אז אמרנו, זה קו ההגנה הראשון, חיסון. במקרה שמי שלא חוסן, לא חוסנה וכן חולה, איך אנחנו מאבחנים את סרטן צוואר הרחם?
ד"ר משען: אז הזכרת חלום של אונקולוגים, אז יש חלום נוסף בהקשר הזה. אנחנו יודעים שסרטן צוואר הרחם זה סרטן שמתפתח מאוד לאט, זאת אומרת, יש איזשהו פער של בערך 20 שנה בין החשיפה לווירוס הפפילומה לבין מצב שבו ממש מתפתחים תאים סרטניים בצוואר הרחם.
אגם: לכן אגב גם נסביר, אמרנו שבאזור גיל 40 יש הרבה תחלואה, זה כי בערך 20 שנה לפני כן יש גל של התחלת קיום יחסי מין אצל צעירות וצעירים, ובאופן טבעי נרגיש רק 20 שנה אחר כך את ההדבקה.
ד"ר משען: נכון מאוד. אז נחדד את זה, אז ההדבקה בדרך כלל מתחילה סביב ההתחלה של קיום יחסי מין, נניח בגיל 20, ואת הגל הראשון של סרטן צוואר הרחם אנחנו רואים 20 שנה אחרי, בגיל 40. מה שלנו כגינקולוגים מאפשר פער זמן מאוד מאוד ארוך כדי בעצם לאבחן גם נוכחות של וירוס הפפילומה וגם לאבחן נגעים טרום סרטניים ובעצם לטפל בהם. וזה בעצם, אם דיברת, הזכרת מקודם קווי הגנה, אז קו ההגנה הראשון היה החיסון, וקו ההגנה השני הוא בדיקות הפאפ שיש לנו ובדיקות ה-HPV, בדיקות של וירוס הפפילומה, שבעצם מאפשרים גילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים, שבהם אפשר לטפל יחסית בצורה מאוד פשוטה, ולמנוע על ידי זה את ההתפתחות של הסרטן. זה בעצם קו ההגנה השני, זה בדיקות הסקר שיש לנו, בדיקות הפאפ.
אגם: אז זהו, איך עוברת אותן בדיקות סקר?
ד"ר משען: אז כל אישה בעצם שהלכה אי פעם לגינקולוג יודעת שצריך לקחת בדיקת פאפ. בדיקת הפאפ שאנחנו מבצעים, יש המלצות מאוד ברורות מתי להתחיל, באיזה פרקי זמן. אנחנו ממליצים בגיל 25 במדינת ישראל להתחיל לבצע בדיקות פאפס. בדיקות הפאפס קיימות בקופת חולים, הן מתבצעות ללא עלות. ההמלצה היא להתחיל לבצע בדיקות פאפ בגיל 25, וכל עוד הפאפ הוא תקין, לבצע את הבדיקה מדי שלוש שנים, זאת אומרת כל שלוש שנים צריך ללכת לגינקולוג ולחדש את בדיקת הפאפס. בדיקת הפאפ הראשונה בעצם הומצאה על ידי רופא… אני חושב שהוא היה יווני, שהמציא את משטח הפאפ. היום משטח הפאפ המודרני זה בעצם עבר מבדיקת התאים של צוואר הרחם לבדיקה של… בדיקת ה-HPV. ה-HPV זה וירוס הפפילומה. היום בדיקת הפאפ במרכאות המודרנית זה בעצם בדיקה שבודקת נוכחות של וירוס הפפילומה. כדיפולט, בדיקות בכל קופות החולים כבר, בדיקת הפאפ נשלחת בשלב הראשון לבדיקת PCR, אנשים תמיד זוכרים את זה מהקורונה, שהיינו עושים בדיקות PCR, זו בעצם בדיקה זהה שבודקת נוכחות או לא של וירוס הפפילומה. מכיוון שאנחנו יודעים שווירוס הפפילומה אחראי על התפתחות של סרטן צוואר הרחם, כשאין וירוס פפילומה בצוואר הרחם, אנחנו מאוד מאוד שקטים שאין לא נגעים טרום סרטניים ובטח לא סרטן. זאת אומרת, אם בדיקת הפפילומה יוצאת שלילית, זאת אומרת תקינה ואין נוכחות של וירוס פפילומה בצוואר הרחם, זה מאוד מאוד מרגיע אותנו. אפשר לחזור על בדיקת הפאפ כעבור שלוש שנים. יש מחקרים היום שמראים אפילו שאפשר לחזור עליה אחרי חמש שנים. במידה והפאפ, בדיקת הפפילומה יוצאת חיובית, זאת אומרת מזהים כן נוכחות של וירוס פפילומה בתאים של צוואר הרחם, הבדיקה נשלחת למעבדה נוספת, שבעצם יושב שם רופא פתולוג ומסתכל על התאים שנאספים מצוואר הרחם ונותן איזשהו חיווי האם התאים האלה נראים לו תקינים או שהם ניזוקו מהווירוס הזה שנמצא בצוואר.
אגם: מה אנחנו עושים כשבדיקת הפאפ יוצאת לא תקינה והממצאים חריגים?
ד"ר משען: אז בעצם גם כשבדיקת הפאפ יוצאת לא תקינה, זאת אומרת, מזהים נוכחות של וירוס פפילומה ו-או יש תאים שנראים לא תקינים בצוואר הרחם או שיש גם תסמינים שעלולים להחשיד שיש סרטן בצוואר הרחם, כמו שהזכרנו בהתחלה, כמו דימומים לא סדירים או דימום אחרי יחסי מין וכאלה דברים, המטופלת נשלחת לבדיקה יותר מעמיקה, יותר מדויקת של צוואר הרחם, בדיקה שנקראת קולפוסקופיה. קולפוס זה צוואר הרחם, סקופיה זה להסתכל. זו בדיקה שבעצם מסתכלים תחת מכשיר, מיקרוסקופ מיוחד, שמגדיל את הצוואר, מסתכלים בצוואר הרחם בהגדלה מאוד גדולה, וצובעים את הצוואר על ידי כל מיני חומרים, שמבליטים אזורים שעלולים להיות לא תקינים, חשודים, טרום סרטניים. במידה ואכן במהלך הקולפוסקופיה מזהים אזור שנראה לא תקין, לוקחים ממנו ביופסיה, וזה בעצם מאפשר לאבחן נגעים טרום סרטניים, ואז גם להציע טיפול מאוד פשוט, לפני שמתפתח הסרטן. אני אגיד נקודה חשובה, יש לא מעט נשים שמאובחנות עם וירוס הפפילומה בצוואר הרחם, שיש עדות לתאים לא תקינים בצוואר הרחם בבדיקת הפאפס, והן מאוד מאוד חוששות מבדיקת הקולפוסקופיה. בדיקת הקולפוסקופיה היא בדיקה מאוד פשוטה, היא ברוב המקרים לא כואבת, היא מתבצעת במרפאה בקופת חולים, זו לא איזו בדיקה מתוחכמת מדי, עם מכשור יחסית פשוט. ולמרות שרוב הנשים מגיעות מאוד מאוד חוששות לבדיקה, הן יוצאות מהבדיקה מאוד רגועות, כי הן מבינות בעצם שהחשש שלהן אולי היה לא בהכרח מוצדק, ולכן לא צריך לפחד מהבדיקה. זאת בדיקה מאוד פשוטה, היא לוקחת שלוש, ארבע דקות. גם כשצריך לקחת ביופסיה במהלך הקולפוסקופיה, בדרך כלל הביופסיה היא לא כואבת. וכשיש סיבה לעשות קולפוסקופיה, צריך ללכת לעשות אותה ולא לחשוש ממנה. במידה ומזהים תאים לא תקינים בצוואר הרחם, תאים ברמת חומרה משמעותית, אז אפשר לטפל בתאים האלה לפני שמתפתח סרטן. ובעצם אנחנו יודעים שנשים שנמצאות במעקב פאפ מסודר ומבצעות קולפוסקופיות בצורה… כשצריך, הסיכוי שיתפתח אצלן בצוואר הרחם סרטן הוא מאוד מאוד קטן. היכולת שלנו לטפל בנגעים טרום סרטניים הוא מאוד טוב. ונשים שנמצאות במעקב מסודר, הסיכוי שיתפתח אצלן סרטן צוואר הרחם הוא מאוד קטן.
[פרסומת]
אגם: בהמשך לתהליך הבדיקות, כשאנחנו כן מזהים שיש גידול סרטני ומחליטים שצריך לטפל בו, איך נראה ארגז הכלים שלך בתור רופא מטפל?
ד"ר משען: לצערי בחלק מהמקרים אנחנו מגלים כבר גידולים סרטניים, ואז יש לנו ארגז כלים די רחב שמאפשר לנו לטפל, במקרים מסוימים אפילו להבריא את החולות שלנו, ויש לנו חולות שאנחנו עוקבים אחריהן שנים ארוכות והן בריאות וחופשיות מגידול. בעצם הסרטן עצמו מאובחן בביופסיה, כשלוקחים ביופסיה מצוואר הרחם, איזשהו נגע חשוד במהלך הקולפוסקופיה או שיש נגע ממש מקרוסקופי שאפשר לראות עם עין, לא תחת מיקרוסקופ, ולוקחים ממנה ביופסיה. אחרי שאנחנו מגלים תאים סרטניים, בדרך כלל אנחנו שולחים את החולות שלנו לבצע בדיקות הדמייה כדי לדעת אם הגידול ממוקם רק בצוואר הרחם או שהוא חלילה התפשט או חרג מגבולות הצוואר והתפשט באגן או שהוא שלח גרורות למקומות אחרים בגוף. מתוך זה אנחנו נגזור אחרי זה את צורת הטיפול. כשהמחלה היא מקומית, אם תפסנו את המחלה מוקדם ואבחנו את הסרטן מוקדם והמחלה היא מקומית ונמצאת רק בצוואר הרחם, אנחנו בדרך כלל יכולים לנתח את החולות ובעצם לעשות ניתוח שבו מסירים את צוואר הרחם, את הרחם. בדרך כלל זה הולך ביחד, צוואר הרחם יחד עם הרחם. ובמקרים רבים הניתוח הזה יכול להבריא את החולות. במקרים שבהם הגידול קצת יותר מתקדם, הוא יותר גדול או שהוא פלש לרקמות סמוכות בתוך האגן, אנחנו נעזרים בטיפול בקרינה. זה בעצם איזשהו אלומת אנרגיה שמקרינים לכיוון צוואר הרחם, בלי לעשות ניתוח בעצם. והקרינה, גם היא צורת טיפול מאוד מאוד יעילה. אפשר ממש להבריא מסרטן צוואר הרחם על ידי קרינה. אנחנו בדרך כלל, יחד עם הקרינה נותנים מינון קטן יחסית של תרופה כימית, של כימותרפיה, שעוזרת לקרינה להיות יותר יעילה. זה לא ממש כימותרפיה מלאה שאנחנו נותנים לחולות. זה מינון יחסית קטן של סוג מסוים מאוד של כימותרפיה, והיא נועדה בעצם לעזור לקרינה להיות יותר יעילה מקומית. אז זה בעצם הכלי השני שיש לנו בארגז הכלים. כשמגלים מחלה כבר יותר חמורה, מחלה מפושטת עם גרורות מרוחקות, אז בעצם הטיפול כבר הוא לא טיפול מקומי, הוא ניתן, מה שאנחנו קוראים טיפול סיסטמי, טיפול מערכתי שנותנים בכימותרפיה לווריד. היום יש לנו גם תרופות ביולוגיות שאנחנו נעזרים בהם, תרופות שמעכבות למשל כלי דם, התפתחות של כלי דם. סרטן זה מחלה שדורשת המון חמצן והמון בעצם חומרי בניין, חלבונים, שומנים וכו', וכל חומרי הבניין הם מגיעים דרך כלי דם. סרטן זו מחלה שיודעת למשוך אליה הרבה מאוד מאספקת הדם בגוף, ויש היום סדרה שלמה של תרופות שיודעות לעכב התפתחות של כלי דם חדשים. תרופה שאנחנו משתמשים בה הרבה נקראת אווסטין, זו התרופה המפורסמת שמשתמשים בה לא רק בסרטן צוואר הרחם, בהרבה סוגים של גידולים, שהיא מעכבת התפתחות של כלי דם, ובעצם מונעת מהסרטן למשוך אליו את החמצן שהוא צריך. סוג נוסף של תרופות שמשתמשים בהם זה תרופות ביולוגיות שבעצם משפעלות את מערכת החיסון, להילחם בגידול הסרטני. אלה תרופות גם שמשתמשים בהן לא רק בסרטן צוואר הרחם, בהרבה מאוד סוגים של גידולים, למשל מלנומה זה אבטיפוס של הגידולים שבהם משתמשים בתרופות כאלה שמשפעלות את מערכת החיסון. גם בסרטן צוואר הרחם אנחנו משתמשים בתרופות האלה, ויש לא מעט מקרים שהתרופות האלה מאוד יעילות.
אגם: בקצה של ארגז הכלים של הרופא המטפל יש גם את האפשרות של ניתוח, שזה בעצם מביא אותנו לתחום המומחיות שלך בכירורגיה לפרוסקופית, זאת אומרת שזו כירורגיה כמה שפחות פולשנית.
ד"ר משען: אז נכון. מה שהזכרתי בהתחלה, צורת הטיפול אולי העדיפה, עדיפה לחולות, זה בעצם ניתוח, ניתוח להסרת הרחם. הניתוח שאנחנו עושים בסרטן צוואר הרחם, אנחנו מסירים בעצם את צוואר הרחם יחד עם הרחם שמעליו, עם החלק העליון של הנרתיק של האישה, ותופרים את הקצה של הנרתיק בקצה. בניתוחים כאלה אנחנו יכולים להשאיר את השחלות, בעצם לא חייבים להסיר את השחלות, כדי לשמור את הרזרבה של הביציות ואת התפקוד ההורמונלי של השחלות. הניתוח שאנחנו עושים לסרטן צוואר הרחם נקרא כריתת רחם רדיקלית, זה השם של הניתוח, הוא קשור לרקמות שאנחנו מסירים מסביב לצוואר הרחם. באופן מסורתי לאורך השנים היינו עושים את הניתוחים האלה, כריתת רחם רדיקלית, בגישה פתוחה, מה שנקרא, עם חתך על הבטן. בדרך כלל עושים את זה חתך כמו ניתוח קיסרי. כשלאורך השנים, עם ההתפתחות של היכולות הלפרוסקופיות, אנחנו פיתחנו לאט לאט את המיומנות והידע לעשות את הניתוחים האלה, שהם קצת מאתגרים מבחינה טכנית, אנחנו פיתחנו את היכולות לבצע אותם בגישה לפרוסקופית. לפרוסקופיה זה ניתוח שבו אנחנו לא עושים חתך בבטן אלא דרך נקב קטן מכניסים מצלמה ומכניסים עוד מספר כלי עבודה דרך חורים מאוד קטנים, ממש חורים של חמישה מ"מ לתוך הבטן, ובעצם עושים את כל הניתוח תחת המצלמה על טלוויזיה. בערך בשנת 2018 יצא מחקר מאוד גדול ראשון בעצם שהשווה את הבטיחות האונקולוגית של ניתוחים לפרוסקופיים לעומת ניתוחים פתוחים, והמחקר הזה הראה שבאופן מאוד מפתיע, שניתוחים לסרטן צוואר הרחם שמבוצעים בגישה פתוחה הם יותר בטוחים אונקולוגית. נשים שנותחו בגישה הלפרוסקופית, זה מאמר מאוד גדול שגייס יותר מ-700 חולות במספר מרכזים גדולים בארצות הברית ובדרום אמריקה, המחקר הזה הראה בצורה מאוד משכנעת שהסיכוי שהסרטן יחזור אצל נשים שעברו ניתוח לפרוסקופי הוא יותר גדול באופן משמעותי. ולכן מאז פרסום המחקר, גם אצלנו באיכילוב וגם במרכזים, ברוב המרכזים בעולם, בעצם חזרו לעשות את הניתוח הזה בגישה פתוחה. זה לא נורא, הניתוח מתבצע בחתך כמו של ניתוח קיסרי וההחלמה ממנו היא יחסית לא קשה. אבל אנחנו למדנו מתוך זה קצת על צניעות. אנחנו יודעים שכשאנחנו מאמצים טכנולוגיות חדשות לתוך עולם הרפואה, לתוך ארגז הכלים, כמו שקראת לו בטיפול בחולות, אנחנו צריכים להיות מאוד זהירים וחובת ההוכחה נתונה עלינו, לגבי הבטיחות של הטיפולים שאנחנו נותנים לחולות שלנו.
אגם: זה הזמן לומר שהפרק הזה עולה לאוויר במקביל לקמפיין מאוד מאוד רחב של עמותה בשם חלאסרטן, שהיא קהילה של חולי סרטן בישראל, הקהילה הכי גדולה של חולי סרטן בישראל, שהקמפיין הזה בא לקדם מניעה. בניגוד לרוב סוגי הסרטן, כמעט כולם כמו שאמרת, את הסרטן הזה אפשר להעלים, בעזרת גם חיסונים, גם בדיקות פאפ ומעקב אחרי תסמינים. אז הקמפיין הזה של עמותה מאוד מאוד חשובה שנקראת חלאסרטן, זה חלאס וסרטן במילה אחת. אפשר לחפש בגוגל חלאסרטן, צוואר הרחם, לקבל עוד מידע על מה שהם עושים ממש עכשיו כדי לקדם מניעה של הסרטן הזה.
ד"ר משען: אז מה שאמרת זה נכון מאוד, חלאסרטן זו אגודה מדהימה שנותנת איזשהו בית, איזשהו גג לחולי סרטן. היא מספקת להם גם הרבה מאוד אינפורמציה וגם תמיכה. האגודה הזו שמה דגש בעיקר על חולי סרטן צעירים. אנחנו יודעים שסרטן צוואר הרחם זה סרטן שיודע לפגוע גם באנשים צעירים, גם בחולות צעירות, 30, 40, והאגודה הזו מספקת להם גם איזשהו מוקד של מידע, של תמיכה. אני עזרתי להם בכמה נקודות לאורך השנים בכל מיני קמפיינים שהם העלו, קמפיינים מאוד חשובים. הקמפיין הנוכחי נועד, באמת כמו שאמרת, להעלות את המודעות גם לחיסון שהוא מאוד מאוד חשוב, גם למעקב המסודר אצל הגינקולוג בקופת חולים, מעקב פאפ מסודר, ללכת לרופא גם כשהפאפ תקין. אם יש תסמינים מטרידים, אז ללכת להיבדק ולא להסתמך על בדיקת פאפ תקינה. מאוד מאוד חשוב, זו אגודה שעושה באמת עבודה מאוד מאוד חשובה.
אגם: גם מהצד שלך, בתור רופא, אתה אומר מה שהמאזין חייב לקחת מהפרק הזה, זה שני דברים פשוטים, חיסון ובדיקות.
ד"ר משען: נכון. סרטן צוואר הרחם זה מחלה שניתנת למניעה. מניעה פשוטה. אם אנחנו נגיע לשיעור התחסנות גבוה באוכלוסייה, המחלה הזו לאט לאט תלך ותיעלם. זה חיסון בטוח, לא צריך לחשוש ממנו. אפשר להתחסן, דרך אגב, גם בגילאים יותר מבוגרים. החיסון מאושר לשימוש בישראל עד גיל 45. אפילו אחרי אפשר להתחסן, רק לא בצורה מסובסדת על ידי קופות החולים. החיסון מאוד מאוד חשוב. גם נשים שהתחסנו ונשים בכלל. מעבר לזה, חייבות להמשיך מעקב פאפ מסודר. הפאפ יודע לאתר נגעים טרום סרטניים ומאפשר לנו למנוע סרטן, למנוע את ההתפתחות של הסרטן בצורה מאוד מאוד יעילה ובעצם אלה באמת שתי הנקודות החשובות, שחשוב לי שיצאו מתוך הפודקאסט שלנו.
אגם: בוא נקווה שבעתיד נוכל לחגוג עוד כמה עשרות שנים את מיגורה המוחלט של המחלה הבאמת קשה הזאת.
[מוזיקת רקע]
אגם: עד כאן הפרק הזה של "עושים רפואה". תודה לצוות רשת עושים היסטוריה, להילה שמש, עורכת התוכנית, לדני טימור המנהל העסקי, לשלי נוי מנהלת ההפקה, לאביב שם טוב סמנכ"ל התפעול ולעמית חזזי מצוות המכירות. בצוות גם שלי גואטה וכרמל קינן. תודה רבה לתחקירנית שלנו, איה מודריק. אתם מוזמנים לעקוב ולהאזין לפודקאסט שלנו בכל האפליקציות בטלפון. תודה רבה שהאזנתם ונשתמע בפרק הבא. תודה רבה לד"ר נדב משען.
ד"ר משען: תודה לכם שאירחתם אותי, נושא מאוד חשוב ואני מקווה שיקשיבו ויפנימו.
לפודקאסטים נוספים של רשת "עושים היסטוריה" ולהצטרפות לרשימת התפוצה של התוכנית בדואר האלקטרוני, בקרו ב-osimhistoria.com או הורידו את אפליקציית "עושים היסטוריה" מחנות האפליקציות של אנדרואיד.
לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה
Comments