top of page

עושים רפואה - בילהרציה, או: הטפיל המונוגמי

מחלת הבילהרציה נגרמת מתולעת שחודרת לגוף דרך העור ומטילה את ביציה בתוך גוף האדם - ביצים שיוצאות מאוחר יותר בצואה או בשתן. אבל למה בעצם אנחנו לא יכולים לחיות עם התולעת הזו בשלום? כמה זמן הטפיל יכול לחיות בתוכנו? במה מאופיינת המחלה לה הוא גורם? איפה הוא נפוץ? ואיך נכנס לתמונה חילזון? עושים רפואה פינת נשיונל ג'יאוגרפיק מארחים את פרופ' אייל לשם, שבין יתר התמחויותיו הוא גם מומחה למחלות טרופיות, שיעשה לנו קצת סדר בנפלאות הפרזיטולוגיה.


 

תאריך עליית הפרק לאוויר: 19/01/2021.

[חסות]

רשת עושים היסטוריה.

עידן: שלום, יובל.

ד"ר בלוך: היי, עידן.

עידן: לא רבים יודעים את זה עליך, אה… מעבר לכישרונות הרבים שאתה… שרואים אותם או שומעים אותם כאן בפודקאסט, יש לך עוד כישרון שבאמת העיף אותי רחוק מאוד, אתה גם צייר מוכשר.

ד"ר בלוך: אה, חשבתי שאתה הולך לדבר על איש הברזל. טוב, אולי בפרק אחר.

עידן: אוקיי, אבל אתה צייר.

ד"ר בלוך: [צוחק] כן.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: כן, אני יודע, אני מושך במכחול.

עידן: כן, אתה מושך במכחול, ואני חושב שאני יודע גם מה הצבע האהוב עליך.

ד"ר בלוך: בוא תנסה.

עידן: ירוק. כי משך פרק שלם…

ד"ר בלוך: [צוחק]

עידן: זה מה שעשית ממני.

ד"ר בלוך: [צוחק] כן. כן, אני אוהב לראות אותך ירוק, זה נכון.

עידן: כן, הבנתי. אה… אז אני אומר רגע לפני שאנחנו יוצאים להפסקה קצרה…

דובר לא מזוהה: לא, לא, לא. לא פתיחה טובה. מההתחלה.

ד"ר בלוך: כן, זה לא… זה לא משכנע אנשים להקשיב.

עידן: אוי, נו, באמת.

[צליל של הרצת סרט ההקלטה לאחור]

עידן: שלום, יובל.

ד"ר בלוך: היי, עידן.

עידן: מה היום?

ד"ר בלוך: תשמע, היום אנחנו הולכים לדבר על יצור שהוא לא פחות מג'יימס בונד של הטבע. אני מדבר איתך על יצור שהוא גם יודע להסתוות, גם יודע להתגנב, גם רומנטי מאוד וגם תולעת.

עידן: "עושים רפואה", הפסקה קצרה ומיד מתחילים.

[הפסקת חסות]

קריינות: פודקאסט ישראל מדיה מציגה, "עושים רפואה". ד"ר יובל בלוך ועידן כהן.

פרופ' לשם: מדובר היה במטייל, אני הייתי אז מתמחה צעיר, מטייל שהגיע למרפאה של פרופ' שוורץ, מאוד מאוד חולה, מאוד אומלל. ואנחנו ברפואה הפנימית, התמחיתי בפנימית אז, רגילים שבן אדם עם חום גבוה וכן הלאה, אנחנו תמיד מאוד דואגים. ופרופ' שוורץ כמובן מיד עשה את האבחנה על סמך הפריחה והאאוזינופיליה, עלייה באותו מספר תאים שמלמדים על התגובה האלרגית. ואז הוא אמר למטייל, "מצד אחד, אין לי כרגע טיפול טוב להציע לך, אבל מצד שני, אני יכול להבטיח לך שאתה תחלים לחלוטין." הדבר השלישי היה אולי הכי חשוב. אמר לו, "עכשיו תחזור לקבוצה של החבר'ה שטיילו איתך ותראה כמה אנשים יש להם חום או כאבי שרירים או שיעול או פריחה." המטייל הלך לקבוצה וחזר עם עוד עשרה כאלה.

עידן: זה פרופ' אייל לשם, בביקור חוזר אצלנו ב"עושים רפואה". שמענו אותו בסוף ספטמבר כשדיברנו על פיתוח החיסונים, למי שלא שמע את הפרק. פיתוח החיסונים למה שאנחנו הבטחנו, גם לפרופ' לשם וגם לנו, שלא מזכירים בפרק הזה, יובל, נכון?

ד"ר בלוך: כן, לא מדברים על ה-C word.

עידן: נכון, ה-C word.

[צוחקים]

עידן: כן, יש לזה הרבה משמעויות. אה… ופרופ' לשם, במקצועו?

ד"ר בלוך: הוא מומחה במחלות זיהומיות, אבל יש לו התמחות ייחודית ברפואת מטיילים וברפואה טרופית, של מחלות טרופיות.

עידן: האמת? רוב הפרק, יובל, זה השיחה המשותפת שלנו עם פרופ' אייל לשם.

פרופ' לשם: המקצוע שלי הוא מומחה במחלות זיהומיות. בתוך המחלות הזיהומיות, ההתמחות שאני עשיתי היא ברפואה טרופית, שבמשך שנים רבות עסקה בטפילים או פרזיטים, ביחד עם עוד זיהומים שהם נפוצים יותר במטיילים מאשר בישראלים. אבל מכיוון שישראלים מטיילים הרבה, אז הם גם די נפוצים בישראלים. פרזיט זה למעשה אורגניזם שהוא, על מנת להתקיים, חייב להיות בתוך… לנצל משאבים של האורגניזם אליו הוא נטפל. והפריזוטולוגיה היא אותה תורה בתוך המחלות הזיהומיות, אותו מקצוע שעוסק בטפילים. אנחנו מחלקים אותו באופן גדול לשני סוגים של טפילים, טפילים חד תאיים, וודאי רבים מהמאזינים שמעו על המלריה. וטפילים רב תאיים, שהם בעצם התולעים. יש שלוש משפחות של תולעים שגורמות זיהומים בבני אדם, יודעות לחיות בבני אדם, ושלוש המשפחות האלה הם כמובן טפילים רב תאיים או תולעים הם טפיל רב תאי. הם הרבה יותר דומות בביולוגיה שלהם אלינו, לבני אדם, מאשר לחיידקים לדוגמה. החיידקים, הבקטריות, אין להם גרעין, הם תאים מסוג אחר.

עידן: ואני חושב שפה זה הסיפור האמיתי של הבילהרציה, כי הם יכולים להתקיים מחוץ לגוף האדם.

פרופ' לשם: נכון מאוד. אולי נגיד כמה מילים על מחזור החיים של הבילהרציה, שהוא מרתק. הבילהרציה שייכת לאותה משפחה של תולעים שהם הפלוקס, התולעים השטוחות. והחיים שלה מתחילות כביצה, ביצה של בילהרציה שנמצאת… היא נפלטת בצואה או בשתן של אדם שנושא את הטפיל. והביצה החיה הזאת בוקעת בתוך מים מתוקים. זאת אומרת, כאשר הביצה באה במגע עם מים, היא בוקעת, והאורגניזם שנפלט, קוראים לו מירצידיה, המירצידיה הזה חודר לתוך חילזון. לכל בילהרציה, לכל סוג של סכיסטוזומה, ישנו סוג של חילזון מיוחד שהוא מאחסן אותה. לאחר שהבילהרציה מתבגרת בתוך החילזון, היא נפלטת החוצה אל תוך המים המתוקים, הפעם בצורה של זחל, שקוראים לו צרקריה. והזחל הזה יש לו תכונה מיוחדת, הוא יודע לחדור דרך העור. זאת אומרת, שוחות להן הצרקריות האלו במים מתוקים, אם זה באגם או בנהר, וכאשר נכנס האדם להתרחץ באותו אגם או נהר, הצרקריה פשוט חודרת דרך העור. ולאחר החדירה קורה פלא. מי שיראה תמונות של הצרקריות האלה, הוא יראה מין משהו שאולי קצת דומה לדולפין או לוויתן, שיש לו זנב כזה מפוצל. בכניסה לעור הצרקריה משילה את הזנב שלה ומתחילה לעבור דרך מחזור הדם של האדם, לשחות במחזור הדם של האדם, וזהו שלב החדירה וההתבגרות. השלב הזה לוקח כשלושה חודשים שבהם הזחלים האלה שוחים בתוך מחזור הדם, והם מגיעים לורידי מערכת העיכול ומערכת השתן. ובוורידים האלה מוצא זחל זכר את זוגתו הזחלית הנקבה, הם מתחבקים. הזכר מחבק את הנקבה, ומרגע זה והלאה הזכר והנקבה יהיו חבוקים לכל אורך חייהם. עכשיו, ישאלו את עצמם המאזינים, כמה זמן מדובר? אם כן, המידע הגיע ממחקר שנעשה בארץ. התולעת הזאת נקראת התולעת הרומנטית, כיוון שהזוג הזה, המונוגמי, מתחבקים ולא עוזבים את החיבוק משך לפחות 30 שנה. 30 שנה הם נשארים חבוקים ומייצרים ביצי תולעים.

עידן: 30 שנה הם חיים בתוך הגוף שלנו?

פרופ' לשם: לפחות 30 שנה. ברגע שהזוג הזה מתחבק, הוא יושב בוריד ומשריץ ביצי תולעי סכיסטוזומה משך לפחות 30 שנה. לכן הם גם נקראים מאוד רומנטיים, הם לא עוזבים את החיבוק, נשארים מחובקים בוורידים. לאחר שהזוג הזה, הם מזדווגים ומתחילים לייצר ביצי תולעים, ומה שמיוחד בביצי הבילהרציה זה הצורה שלהם. לשתי הבילהרציות הנפוצות ביותר, המאנסוני וההמאטוביום, יש קוץ. יש קוץ בקצה הביצה, והקוץ הזה גורם לביצה להגיע או למקומה, אל תוך הצואה או השתן, או לחילופין היא נתקעת בשריר המעי או בשריר מערכת השתן וגורמת להצטלקות. וההצטלקות הזאת היא אחת הסיבות לכך שמי שנושא בגופו כמות גדולה של טפילים, תיגרם אצלו בסופו של דבר מחלה כרונית לא קלה. אם כן, נפלטה הביצה בצואה או בשתן, שוב זרמה עם הביוב אל מי האגם או מי הנהר, ושם הביצה בוקעת לאותה מרצידיה, וחוזרת לחילזון. וכך מתחיל שוב מעגל החיים של הבילהרציה.

ד"ר בלוך: זה לוקח אותי לאיזושהי שאלה. אני יודע שלפעמים אנחנו נותנים לביולוגיה קצת… אנחנו מאנישים קצת את הביולוגיה ושואלים מה האינטרס של הפרזיט, מה האינטרס של הבן אדם וכו'. אבל יש בעצם "אינטרס" במרכאות לפרזיט לא להזיק למאכסן שלו, נכון? אם אתה חי 30 שנה באותו בית, אתה רוצה לשמור אותו שלם, שלא יתקלקל, שלא ייהרס וכו'. אז בעצם אם אני מבין נכון, הסיבה שהבילהרציה הצליחה לחיות 30 שנה בגוף המאכסן שלו, שלהם, זה שהמאכסן לא ידע שהיא שם.

פרופ' לשם: נכון מאוד. ואחד האתגרים הוא שהתולעת הזאת יודעת לחמוק ממערכת החיסון. כלומר, היא יודעת לגרום לכך שמערכת החיסון לא תזהה טפיל שהוא זר לחלוטין שנמצא אצלנו בתוך הגוף.

ד"ר בלוך: בעצם מה שהיא עושה, תתקן אותי אם אני טועה, היא לובשת על עצמה מעין מעיל שגורם לה להיראות כמו חלק מהנוף, נכון? כמו האלה שמתחפשים לשיח, נכון? [צוחק]

פרופ' לשם: נכון מאוד.

ד"ר בלוך: היא שמה על עצמה איזה מין כיסוי כזה, שזה בעצם אנטיגנים של הגוף, של self.

פרופ' לשם: נכון מאוד. זאת פשוט הסוואה לכל דבר ועניין, כמו שאדם ש… כמו חיות שמסתוות בטבע, התולעת הזאת מסתווה באמצעות אנטיגנים שהם דומים מאוד או זהים לאנטיגנים של גוף האדם, וכך היא חומקת ממערכת החיסון של האדם.

עידן: אז זה לא ממש תולעת רומנטית. זה נשמע יותר כמו מרגלת או איזשהו קג"ב או משהו כזה, כאילו, שהיא מצליחה… אתה יודע, זה כמו הסדרה הזאת, "האמריקנים".

ד"ר בלוך: לא, אבל תחשוב על זה שבעצם הבילהרציה היא הג'יימס בונד של הטבע. היא יודעת גם להסתוות…

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: היא גם רומנטית. וכל הסיפור של ג'יימס בונד פשוט ב… בפרזיט. אתה יכול לספר לנו איך נראית בילהרציה, איך נראה זיהום של בילהרציה בבני אדם, מה התסמינים?

פרופ' לשם: מה שמרתק בקליניקה או בתופעות הקליניות שנגרמות על ידי בילהרציה, הם שבכל שלב של מעגל החיים נגרמות תופעות אחרות. אז השלב הראשון של הבילהרציה, אמרנו, זה כניסה של הזחל דרך העור. הכניסה הזאת, כאשר היא קורית, היא גורמת למעין דלקת עור שהיא נראית כמו פצעים קטנים, מין כאלה בליטות קטנות איפה שנכנסו הזחלים האלה, זה נקרא צרקריה דרמטיטיס. הצרקריה זה הזחל ודרמטיטיס זה דלקת של העור. ויש לזה גם שם בשפה הנפוצה, זה באנגלית swimmer's itch, זה הגרד של השחיינים, כיוון ששמו לב, אלה שקראו לזה swimmer's itch, שאדם נכנס לשחות ואחרי זה יש לו גרד בעור. עכשיו, חלק מאיתנו יגידו, אוי, אני פעם שחיתי באיזה אגם בישראל או באירופה, ובאמת יצאתי ומאוד… הרגשתי מין דקירות, מאוד גירד לי בעור, האם זה קשור? בהחלט יכול להיות קשור.

ישנם בילהרציות גם לא של בני אדם. ישנם סכיסטוזומות או בילהרציות של ציפורים או של חיות אחרות. וכאשר הזחלים שלהם נכנסים לעור האדם, הם גורמים בדיוק את אותו גרד, רק ברגע שהם נכנסו לגוף האדם הם כבר לא יודעים מה לעשות והם מתים. אז השלב הזה הוא בדרך כלל חולף לאחר מספר ימים, ובשלב הבא הוא שלב מרתק, כי אנחנו מצד אחד אמרנו שהגוף שלנו לומד לחיות עם הבילהרציה בשלום ולא לתקוף אותה. מאידך, בשלב הראשון, כאשר אותם זחלים נכנסים לגוף, בזמן שהם הופכים מזחל לתולעת בוגרת באותם שלושה חודשים, הגוף בהחלט מגיב בתגובה חיסונית שהיא תגובה אלרגית. זאת תגובה אלרגית, כמו כל אלרגיה שאנחנו מכירים, פריחה, שיעול, כאבי שרירים, לפעמים חום, עלייה ברמה בדם של תאים שנקראים אאוזינופילים, אלה תאי המערכת האלרגית. כל אלה קורים במהלך החודשיים-שלושה הראשונים, בזמן שהתולעת מתבגרת בגוף.

בזמן הזה הגוף שלנו עדיין מצליח לזהות שמשהו לא בסדר ומייצר תגובה דלקתית מאוד מאוד חריפה. וזאת למעשה התגובה שהיא הכי נפוצה באותם מטיילים שנחשפו לבילהרציה. זה למעשה השלב השני של הבילהרציה, שהוא נקרא Acute schistosomiasis או הסכיסטוזומה החריפה. והשלב הזה תואר לראשונה בגבעה, בכפר ליד גבעה ביפן. מכל המקומות בעולם, ביפן. הכפר הזה נקרא קטייאמה, ולכן עד היום לסכיסטוזומה החריפה, לתגובה האלרגית הזאת קוראים Katayama syndrome או Katayama fever. השלב השלישי הוא שלב הבילהרציה הכרונית, הסכיסטוזומה הכרונית, שהוא השלב שבו הבילהרציה הנקבה מטילה ביצים. הביצים האלו, חלקן מצליחות לעשות את דרכן למערכת השתן ולהיפלט בשתן או להיפלט בצואה. אבל חלק גדול מהביצים האלו פשוט נתקעות עם אותו קוץ שלהם בורידים קטנים של מערכת העיכול, מערכת השתן, וגורמות לאט לאט להצטלקות. וההצטלקות הזאת מביאה למחלה כרונית קשה ביותר.

בילדים, בגלל שיש הצטלקות, נוצר דמם של המעי ודמם של מערכת השתן, ולכן הילדים האלה הם אנמים, הם לא גדלים טוב, הם קטנים יותר, גם בגובה. הם אפילו לא מצליחים בלימודים, ישנם הוכחות שילדים באזורים שיש בהם יותר בילהרציה, הם פחות מצליחים לסיים בית ספר ולרכוש מקצוע. במבוגרים, לאחר שנים רבות נוצרת הצטלקות של מערכת השתן, שמביאה בסופו של דבר גם לסרטן של שלפוחית השתן והצטלקות של ורידי המעי, שגורמת לעלייה בלחץ הדם של מערכת המעי ומערכת הכבד. והעלייה הזאת גורמת להגדלה מאוד משמעותית של הכבד והטחול, להצטלקות של הכבד ובסופו של דבר גם לתמותה ממחלת כבד כרונית.

עידן: עד כמה זה בעצם נפוץ בעולם?

פרופ' לשם: בעולם ידוע שיש כ-200, מעל 250 מיליון אנשים שהם סובלים מסכיסטוזומה או בילהרציה, כלומר, מחלה שמשפיעה על מאות מיליוני אנשים וגורמת נזק עצום. כאמור, לאותם אנשים שהם הכי עניים מראש, מראש זו האוכלוסייה הכי ענייה והכי אומללה בעולם. ואולי דבר אחר להגיד, זה שאם 250 מיליון יש להם את המחלה, 700 מיליון חיים במדינות שבהם נמצאת בילהרציה, להן יש עוד הרבה מה לעשות כדי למנוע ולטפל.

עידן: יכול להיות שבגלל שאין לנו בארץ בילהרציה כבר הרבה מאוד שנים, אז יש טעות בזיהוי? זאת אומרת, מישהו מגיע לרופא עם אלו-שהם סימפטומים, ו… והרופא אומר…

ד"ר בלוך: מישהו שנגיד טייל בחו"ל ו…

פרופ' לשם: מה שאמרת חשוב מאוד כי מחלות המטיילים הרבה פעמים מפוספסות על ידי רופאים שלא רגילים לשאול "איפה היית?" ולעשות התאמה. ואולי המחלה הקלאסית בהקשר הזה היא דווקא מלריה, לא בילהרציה. המלריה היא מחלת חום. וכאשר אדם מגיע עם חום לרופא, הרבה רופאים עושים בדיקה מהירה וחושבים… אם לא מוצאים שום דבר מכוון, לא שיעול, לא צריבה בשתן, אז אומרים "יש לך וירוס". ולא חושבים לשאול "האם היית באזור טרופי?" זה למעשה אחד הדברים הכי חשובים שאנחנו עושים במרפאה, במרפאת המטיילים או במרפאה הכרונית אצלנו בתל השומר. אנחנו רואים מספר מאות מטיילים מדי שנה שחוזרים מאזורים טרופיים, חלקם הסתובבו משך שבועות וחודשים רבים אצל רופאים כלליים שלא ידעו לאבחן אצלם את המחלה. אז חשוב מאוד תמיד להדגיש "אני חזרתי מטיול, מנסיעה", וכך הרופא, גם אם לא ידע מה לעשות, ידע להתייעץ עם מומחה, מומחה למחלות זיהומיות או מומחה אצלנו במרפאה הטרופית, לדוגמה.

עידן: עד כאן החלק הראשון עם פרופ' אייל לשם על הבילהרציה. יובל?

ד"ר בלוך: כן.

עידן: אחרי הפרסומת אנחנו נצלול לעומק, לרומנטיקה של הבילהרציה, שמקורה פחות או יותר בארץ. "עושים רפואה", הפסקה קצרה, מיד שבים.

[הפסקת חסות]

עידן: "עושים רפואה", פרק על בילהרציה, התולעת הג'יימס בונדית, כפי שיובל הגדיר אותה. שבנו. יובל, אחד הדברים שאמרת שגורם לתולעת הזאת להיות "ג'יימס בונד סטייל", זה העובדה שהיא יודעת לסובב ראשים. אבל מצד שני, היא די מונוגמית, לפי מה שהבנו, נכון?

ד"ר בלוך: זה נכון. כן, בקטע הזה היא לגמרי לא ג'יימס בונד. היא… לא יודע, דמות אחרת לגמרי שנאמנה כל חייה לאישה אחת.

עידן: ופרופ' אייל לשם זרק בחלק הראשון, שהזוג הזה יכול להתקיים גם 30 שנים יחדיו. והמקור לכך שגילו שזה יכול להיות 30 שנה, המקור, הסיפור הזה נמצא כאן בארץ.

פרופ' לשם: בארץ ישראל אין בילהרציה מאז שנות ה… סוף שנות ה-40, תחילת שנות ה-50. הסיבה שאין בילהרציה בישראל היא שהנהרות שבהם חיו השבלולים, הנהרות האלה הפכו להיות מזוהמים, והחלזונות או השבלולים לא יכלו לחיות בהם יותר, ולכן הבילהרציה הוכחדה ממדינת ישראל. בנוסף כמובן גם הביוב התפתח, אז הפרשות האדם, צואה ושתן פחות הגיעו למים מתוקים, ולא היו מספיק ביצים כדי להשלים מעגל חיים. אבל, בסוף שנות ה-80, קבוצה של מומחי מערכת החיסון, אימונולוגים מבית חולים, אז ליידי דיוויס, היום כרמל, הלכו ושאלו את עצמם, איפה עוד יכולה להיות בילהרציה חיה בארץ? והם הלכו למושב אחיהוד. מי שמכיר את מושב אחיהוד יודע שזה מושב שנוסד על ידי עולי יהדות תימן. אלה יהודים מתימן שעלו בתחילת שנות ה-50. כלומר, הם הגיעו מתימן לאחר שבארץ כבר לא הייתה בילהרציה. והקבוצה הזאת הלכה ובדקה את הצואה והשתן שלהם, ומצאה שם ביצי תולעים חיות. כלומר, מאז שהגיעו מתימן, משנות ה-50 ועד סוף שנות ה-80, התולעים האלו חיו אצלם בורידי המעי ובורידי מערכת השתן והמשיכו להשריץ ביצים חיות, וכך נודע למדע שלמעשה הבילהרציה יכולה לחיות המון שנים, כי ודאי ו-ודאי הם לא נדבקו שנית בארץ.

עידן: אני מאוד התרשמתי מהסיפור הזה, יובל, שגילו פה בארץ את הדבר הזה. אתה אמרת שאני טיפה פרובינציאלי כי אנחנו שנינו יודעים מה הולך לבוא עכשיו, נכון?

ד"ר בלוך: כן.

עידן: כאילו, הבנו שיש בילהרציה, אבל איך יודעים שזה בילהרציה, נכון? כמו שאתם הרופאים קוראים לזה "האבחנה".

ד"ר בלוך: כן.

עידן: וגם זה, יובל, גם זה קרה איפה?

ד"ר בלוך: לא הכול היה בארץ, דרך אגב, אבל גם יש מרכיב מסוים למדינת ישראל, כן.

עידן: פרובינציאלי או לא, בוא נשמע.

פרופ' לשם: האבחנה של בילהרציה יכולה להיעשות למעשה רק בשתי דרכים. אך ורק בשתי דרכים. דרך אחת היא למצוא ביצי בילהרציה בצואה או בשתן. את השתן אנחנו יכולים פשוט לשים במבחנה ולתת לו לשקוע. את הצואה אנחנו צריכים לדלל ולהעביר אותה דרך נייר סינון על מנת למצוא את הביצים. הבעיה הגדולה היא שבעוד שאנשים שגרים בארצות אנדמיות, באפריקה, יש להם כמות עצומה של ביצים בצואה ובשתן. מטייל כזה שחזר לארץ ובסך הכול היה פעם או פעמיים באיזה אגם, לא יהיו לו, לרוב לא יהיו לו ביצים בצואה ובשתן, והדרך היחידה לאבחן אותו היא על ידי סרולוגיה. הסרולוגיה זה מציאת נוגדני בילהרציה. ופה יש סיפור מרתק, כי למעשה אבי הסרולוגיה, ממציא הסרולוגיה לבילהרציה הוא היה הרופא החטיבתי של חטיבת האוסטרלים-ניו זילנדים שחנו בארץ ישראל בסוף מלחמת העולם הראשונה.

ד"ר בלוך: אנזא"ק, מה שנקרא.

פרופ' לשם: בדיוק, אנזא"ק. האוסטרלים האלה ישבו להם במחנה אסף הרופא, מה שאז נקרא סרפנד או צריפין, וליד המחנה היו תעלות השקייה. ומה עושים בחום הישראלי כשיש תעלה מקסימה עם מים? מתרחצים בה. לאחר מספר טבילות, כל החטיבה הזאת חטפה חום, פריחה, שיעול, כאבי שרירים שאנחנו כבר יודעים לאבחן שזאת הסכיסטוזומה האקוטית, ה-Katayama fever. ומה שהרופא עשה, הוא הבין שיש פה בילהרציה. הוא התחיל, בהתחלה הוא חיפש את ביצי הסכיסטוזומה בצואה ובשתן, והוא לא מצא, כיוון שהיו להם מעט מאוד תולעים. הם עוד היו בשלב האקוטי. ואז מה שהוא עשה, הוא מצא את החלזונות בתעלת ההשקייה, מעך אותם, פשוט עשה מהם קווץ', ושפך ביחד איתם סרום של החיילים. זאת אומרת, לקח את הדם של החיילים, סינן ממנו את הסרום שמכיל את הנוגדנים. ומה שהוא ראה, הוא ראה תופעה שנקראת הצמתה. זאת אומרת, פירורי התולעים, שהכילו כמובן פירורי בילהרציה, פירורי החלזונות, נדבקו אחד לשני באמצעות הנוגדנים. ובאותם חיילים שהוא מצא הצמתה, הוא למעשה הוכיח שיש להם תגובה חיסונית, יש להם נוגדנים נגד בילהרציה. וזה מדובר פה על 1918, זאת הסרולוגיה, בדיקת הנוגדנים הראשונה לבילהרציה. מה שמדהים הוא שעברו 100 שנה, ואנחנו בדיוק נשארנו עם אותם כלים לאבחנה של בילהרציה.

ד"ר בלוך: אתה מספר לנו שיש מיליון, מאות מיליונים של אנשים שחולים בבילהרציה בעולם. אני מניח שאין טיפול או שהטיפול הוא מאוד יקר, שבשביל זה… אתה יודע, שלכן עדיין יש כל כך הרבה אנשים שחולים בזה.

פרופ' לשם: אז הטרגדיה הגדולה היא שלמעשה הטיפול בבילהרציה הוא תרופה שנקראת פרזיקוונטל, שהיא תרופה זולה ביותר, סנטים בודדים למנת טיפול. ולכן, גם אם אתה נותן טיפול בבילהרציה לחלק מהאוכלוסייה, לדוגמה במדינות האלה, מגיעים פעמיים בשנה לבית ספר ונותנים לכל הילדים כדורים כדי להרוג את כל התולעים. אותם ילדים בחצי שנה שהם לא מקבלים טיפול, הם עדיין הולכים לנהר ולאגם, הם עדיין מתרחצים ועדיין כל הכפר או כל השכונה, את היציאות שלהם ואת השתן זורמים לאותו אגם. לכן כל עוד לא מביאים לכך שכל הילדים האלה יגורו בבית עם מקלחת עם מים זורמים ושכל הביוב שלהם יעבור טיהור ולא יזרום לאגם, הבילהרציה תמשיך.

ד"ר בלוך: איך מתמודדים עם זה? זאת אומרת, אנחנו שוב מגיעים למסקנה שרפואה… שהדבר הכי חשוב ברפואה זה בעצם חינוך ותשתיות?

פרופ' לשם: נכון מאוד. בכל המחקרים, כאשר מחנכים את האוכלוסייה הזאת לבנות, מה שנקרא, שירותים, הם יכולים אפילו לבנות את זה בצורת בור ספיגה, הם מצליחים להפחית את שיעורי הבילהרציה. היו עוד התערבויות שנכשלו קצת. כאשר מנסים להכחיד מחלה באוכלוסייה מקומית, צריך שהמבצע יהיה קשור לתרבות המקומית. דוגמה מצוינת היא דוגמה של הניסיון להכחיד את המלריה. הלכו, אותן מדינות שיש בהן בילהרציה, יש בהן מלריה, ונתנו להם רשתות או כילות נגד יתושים. מה עשו האנשים שגרו שם? לקחו את הכילות נגד יתושים והלכו לדוג איתם דגים,

ד"ר בלוך: [צוחק]

פרופ' לשם: כיוון שהן יכולות לשמש רשתות דגים. דגו את הדגים, לא היו דגים שיאכלו את החלזונות. היו יותר חלזונות, הייתה יותר בילהרציה. ולכן ההתערבויות האלה חייבות לבוא בצורה רוחבית, תוך הסברה, ואז אנחנו מצליחים. זה לא מנותק מהיום. אנחנו רואים שמאבק הקורונה לפעמים נכשל. אמרנו שאולי נצליח, הינה, 48 דקות בלי קורונה,

ד"ר בלוך: [צוחק]

פרופ' לשם: אבל הגענו לדבר. כאשר אנחנו רוצים לעשות התערבות בבריאות הציבור בקורונה, אנחנו צריכים לעשות אותו יד ביד עם מנהיגי הקהילה. וכאשר יש קהילות מיוחדות של ציבורים דתיים או קהילות אחרות, הציבור הערבי, הייתה התפרצות גדולה. כאשר לא שיתפנו פעולה עם הקהילה, כאשר ההתערבות של בריאות הציבור לא לוותה בהסברה טובה ולא לוותה בשיתוף פעולה עם מנהיגי הקהילה, לא באה מתוך הקהילה עצמה, ההתערבות הזאת נכשלת, אין שיתוף פעולה.

עידן: אפשר להכחיד את הבילהרציה? יש מצב כזה של להכחיד את הטפיל מכל העולם, כמו שנניח עשו לאבעבועות השחורות? שחיסנו את כולם ואז הרגו את הווירוס?

פרופ' לשם: אז אולי זה ההזדמנות להזכיר שה-species או המין השני שמועמד לארדיקציה, להכחדה מלאה, הוא תולעת שנקראת Guinea worm, שזאת דווקא תולעת שבה שותים את הזחל. שותים את הזחל, הוא נודד בגוף והתולעת הבוגרת מגיעה מתחת לעור, ואז היא פשוט יוצאת דרך פצע בעור ומפרישה ביצים אל מי השתייה, זה מעגל החיים שלה. מי שהצליח במבצע להכחיד אותה הוא Jimmy Carter Institute, אותו הנשיא שעזר לנו לחתום על שלום עם מצרים. ואיך הוא עשה את זה? כל מה שהוא עשה, הוא לימד את אותם אנשים שגרים באזורים האנדמיים לשים רשת ואת כל מי השתייה לסנן דרך רשת. לא לשתות ישר מהבאר. ואותה רשת, אותו פילטר פשוט ביותר שעולה כמה סנטים, גרם לכך שאנשים לא נדבקו יותר. והוא עשה את זה בהתערבות עם הקהילה. הוא מינה לכל בור מים, לכל באר מים הוא מינה אחראי או אחראית. בדרך כלל זאת הייתה אישה קשישת הכפר, שהייתה… כולם כיבדו אותה והיא ישבה ולא נתנה לאף אחד לשתות בלי הנייר פילטר, וכך ההתערבות הזאת הצליחה. וכך אחרי האבעבועות השחורות, שזה וירוס שהוכחד על ידי חיסון, המין השני שעומד לעבור הכחדה בתוך מספר שנים, הגענו לעשרות בודדות של מקרים בעולם, הוא תולעת הגינאה, ה-Guinea worm. את הבילהרציה יהיה קצת יותר מורכב להכחיד, כי פה אנחנו מדברים על לבנות תשתיות של מים וביוב למאות מיליוני אנשים, וזה כמובן יותר מסובך מאשר פיסת נייר פילטר שעולה כמה סנטים. זה כמובן גם מאוד מסובך לעשות שינוי תרבותי, להגיד לאנשים "אל תתרחצו באגם".

עידן: אתה תקופה מסוימת גם עבדת בנפאל.

פרופ' לשם: כן, בהחלט. אני עבדתי חצי שנה בנפאל, במרפאה שהיא למעשה אולי המרפאה הראשונה שעשתה רפואת מטיילים בארץ טרופית או בארץ שבה גרים המטיילים. וכך מהמרפאה הזאת הגיעו הרבה חידושים ותובנות לגבי המחלות שתוקפות מטיילים.

עידן: כי זה היה במקור ולא פגשו את זה אחר כך במערב שלושה וארבעה חודשים אחרי שאנשים הגיעו?

פרופ' לשם: בדיוק. שם זיהו גם את המחלות הנפוצות, אפשר היה לאסוף מאות מטיילים ולתאר מה המחלות הנפוצות ביותר במטיילים, בנפאל כמובן. וגם לבדוק כל מיני דרכי אבחנה וטיפול, שמתאימות למטיילים. אולי השוני התפיסתי הוא שהרבה מהמחלות הטרופיות, ההסתמנות הקלינית שלהם במטיילים היא שונה. לדוגמה הבילהרציה, המחלה הטרופית הקלאסית היא זאת שתיארנו: דימום בדרכי השתן, עצירה בגדילה לילדים, סרטן של דרכי השתן. במטיילים מה שהכי נפוץ זה הבילהרציה האקוטית, הסכיסטוזומה האקוטית: חום, כאבי שרירים, שיעול ופריחה, שמופיעים שבועות לאחר החשיפה. מה שעוד מרתק במטיילים הוא שבשלב הזה אין להם אפילו נוגדנים. זאת אומרת, בשישה-שמונה שבועות הראשונים, האבחנה שאני עושה למטייל היא קלינית בלבד. אני בודק אותו, אם יש לו את התסמינים המתאימים, אני עושה אצלו אבחנה ואני אומר לו, עכשיו נחכה חודשיים ורק אז ניקח את הבדיקה הסרולוגית, כי עוד לא התפתחו הנוגדנים לתולעת הבוגרת וכי אין לו כמובן ביצים בצואה. יש לו מעט תולעים. וגם את הטיפול אי אפשר לתת לפני שעברו שלושה חודשים. זאת אומרת, זה למעשה מצב, במטיילים זאת מחלה שאין לה לא אבחנה טובה ולא טיפול טוב. האבחנה מסתמכת על הניסיון הקליני של הרופא המטפל. ולכן האמצעי החשוב ביותר שיש לנו הוא מניעה, להסביר לאותם מטיילים שנוסעים לארצות טרופיות, למרות שהאגמים הם יפהפיים, לפעמים רחצה אחת או שתיים באגם יעלו לכם בשלושה חודשים של מחלה מאוד מאוד אומללה. ולי, כרופא, לא יהיה טיפול לתת לכם ואפילו לא אבחנה בהתחלה.

עידן: למה אי אפשר בעצם לתת להם את הטיפול?

פרופ' לשם: כיוון שהפרזיקוונטל עובד רק על תולעים בוגרות. עובד רק על אותו זוג תולעים שכבר התבגר, לאחר חודשיים-שלושה, רק אז הוא הורג. את הזחל הצעיר הפרזיקוונטל, התרופה נגד מלריה… נגד בילהרציה, סליחה, לא הורגת. ולכן אין לנו טיפול טוב ל-Acute bilharzia. דרך אגב, אחד הסיפורים המרתקים הוא… לא דיברנו על הפיזור של בילהרציה בעולם, אבל יש בילהרציה גם מחוץ לאפריקה. ומה שעוד יותר מרתק אולי, ישנה ארץ קטנה שנקראת לאוס. אבל לאוס, למרות שהיא קטנה, היא מאוד מאוד פופולרית בקרב ישראלים, ושם זורם נהר הגדול במזרח שנקרא המקונג. והסכיסטוזומה מקונגי, היא נמצאת באזור מאוד ספציפי של לאוס, שהמון ישראלים אוהבים לנסוע לשם ולשחות, שנקרא "4000 האיים". ויום אחד מגיעה אלינו משפחה של ישראלים, הם חזרו מטיול במזרח, אבא, אמא ושני ילדים, יש להם חום גבוה. הם הלכו למרכז רפואי אחר, לא באו אלינו לשיבא. במרכז הרפואי אמרו, יש לכם חום, הייתם במזרח, נעשה לכם בדיקת מלריה. עשו להם בדיקת סרולוגיה, עשו להם בדיקת אנטיגן למלריה והבדיקה הייתה חיובית. אמרו להם קחו טיפול למלריה.

הם אמרו, נראה לנו לא הגיוני. לקחו את הרגליים ובאו אלינו. כשאנחנו בדקנו אותם, מצאנו למעשה שההסתמנות לא מתאימה למלריה. היה להם שיעול, הייתה להם פריחה, היה להם אאוזינופיליה בדם, שאנחנו כמעט אף פעם לא רואים במלריה. כשדיברנו, הם אמרו, "כן, היינו ב-4000 האיים", שם אנחנו יודעים שיש בילהרציה. ואז אנחנו עשינו להם בדיקת סרולוגיה ומצאנו אצלם סכיסטוזומה מהמקונג. ומה שאנחנו גילינו, מה שהמטיילים האלה לימדו אותנו זה שכאשר יש סכיסטוזומה מהמקונג, בדיקת המלריה נותנת תשובה חיובית שגויה. זאת אומרת, מופרש איזה חלבון כנראה שמבלבל את בדיקת המלריה. ולא הייתה להם אף פעם מלריה. מה שהיה להם זה בילהרציה. אז המטיילים, בגלל שהם נחשפים לראשונה למחלה הטרופית, הם מלמדים אותנו על המחלות הטרופיות דברים שהם לא ידועים על מחלות טרופיות. לדוגמה, אנחנו שינינו את הספר. הספר של המחלות הטרופיות אמר, סכיסטוזומה מקונגית לא עושה Acute schistosoma, הם לא עושים Katayama fever. אנחנו הראינו בסדרה של כמה עשרות מטיילים ישראלים שהיא דווקא כן עושה, פשוט אף אחד לא ראה את זה אף פעם, עד שהגיעו הישראלים לאותו אזור שכוח-אל במקונג.

עידן: רופאים טרופיים מטיילים הרבה?

פרופ' לשם: הכל תמיד מתחיל ברופא, שבמקביל ללימודי הרפואה גם אוהב לטייל וגם אוהב קצת היסטוריה וקצת אנתרופולוגיה ולגור במדינות האלה. וגם אולי כדאי להגיע לאותם מקומות שהמטיילים נמצאים בהם. ולהיות מטייל בעצמך, כדי להבין איך חיים המטיילים, מה הם עושים, וכדי לחבר את אותם תצפיות קליניות לחשיפות או לגורמי הסיכון של המטיילים.

ד"ר בלוך: אז יש לי שאלה…

עידן: ורופאים…

ד"ר בלוך: אז יש לי שאלה מתבקשת.

עידן: רגע, יש לי עוד שאלת המשך.

ד"ר בלוך: רגע, עידן.

עידן: זו אותה שאלה. זו אותה שאלה בטוח. לך על זה.

ד"ר בלוך: אוקיי. באיזה מחלות טרופיות אתה חלית?

עידן: [צוחק]

פרופ' לשם: אה, הדבר השני זה שרופאים טרופיים אף פעם לא חולים במחלות טרופיות.

עידן: זה פרופ' לשם. האמת, יובל, אני חושב ששאלנו את זה, והוא ככה אמר במובלע. אני חושב שהוא התחיל קודם בתור טייל ואחר כך הוא החליט שהוא הופך להיות רופא, נכון? גם אתה קיבלת את הרושם הזה?

ד"ר בלוך: כן, אני חושב שהרופאים שמתעסקים, הוא גם אמר את זה בעצמו, הרופאים שמתעסקים ברפואת מטיילים מגיעים מתוך התשוקה של הטיולים. זה די דומה לרופאים שמתעסקים ברפואת ספורט והיו ספורטאים בעצמם או רופאי ילדים, אבל… [צוחק]

עידן: שהיו ילדים בעצמם?

ד"ר בלוך: שלוש נקודות.

עידן: אוקיי, כן.

ד"ר בלוך: כן, אבל…

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: אבל ללא ספק, אתה יודע, קשה לעסוק בתחום כל כך מובהק ברפואה בלי שתתעניין בבסיס שלו, שזה בעצם הטיול והמקומות המדהימים שיש על הכדור שלנו.

עידן: אתה, אגב, טיילת טיול גדול כזה?

ד"ר בלוך: אה… טיול גדול אחרי צבא לא, אבל… יצא לי קצת, אתה יודע, קצת מרכז אירופה… מרכז אמריקה, מקומות כאלה, כן.

עידן: אצלי זה לא היה פרוידיאני. אצלי זה באמת רק מרכז אירופה, פחות או יותר.

ד"ר בלוך: [צוחק] כן, חשבתי עליך כשעניתי.

עידן: [צוחק] אה… איך אנחנו מסכמים את המסע הזה? כאילו, התחלנו את זה בזה שצבעת אותי בירוק. אני חושב שגם מאזינינו ששרדו את התיאורים הבאמת מעט מבחילים האלו, אולי גם הם שינו מעט צבע. אתה יכול להבין למה אני נהיה כולי בחילות כשאני שומע דברים כאלה?

ד"ר בלוך: כן, אתה קורבן של החינוך המערבי, ולימדו אותנו להיגעל מדברים כאלה. אבל האמת היא שפרזיטולוגיה זה הכי נשיונל ג'אוגרפיק שיש ברפואה, וזה מדהים. אתה יודע, כמו שאפשר להסתכל על סרט של שעה של ה-BBC על עולמות החרקים, ועדיין לצרוח כשרואים ג'וק בבית.

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: אני חושב שאפשר לדבר, אפשר לדבר המון על פרזיטולוגיה, וזה באמת עולם מרתק. אנחנו צריכים יותר לפחד מווירוסים ומחיידקים מאשר מפרזיטים, כי אנחנו באמת חיים בעולם שהוא יחסית נקי מפרזיטים. יש פרזיטים מסביבנו בוודאי, אבל אנחנו לא חשופים לזה כמו מדינות עולם שלישי. ופרופ' לשם דיבר על זה כמה פעמים, על הקשר בין עוני, מצב סוציו-אקונומי ומחלות פרזיטריות. אז אנחנו, יש לנו אפילו את הפריבילגיה להסתכל על זה קצת ברמה האקדמית כי אנחנו לא חיים עם זה ביום-יום. אבל ללא ספק, תשמע, הסיפור של התולעת של הבילהרציה הוא סיפר מרתק, של מאכסנים ומחזור חיים וכל מיני תופעות, ואנחנו אפילו לא נגענו בכל הדברים המיוחדים שקורים מבחינה ביולוגית, כי אנחנו באמת לא פודקאסט לביולוגיה, אנחנו פודקאסט לרפואה, אז קורים המון תהליכים מרתקים בתולעת הזאת.

עידן: תן לי שלושה כדי שהמאזינים ידעו מה הם הפסידו.

ד"ר בלוך: לדוגמה, בתוך החילזון יש סוג נוסף של התרבות שהיא א-מינית, זאת אומרת בעצם…

עידן: בתוך החילזון, שבתוכו גרה הבילהרציה?

ד"ר בלוך: כן. היא משתכפלת בצורה א-מינית, בנוסף להשתכפלות המינית שיש בגוף המאכסן, האדם, יש גם השתכפלות א-מינית בגוף המאכסן, החילזון, אבל אנחנו באמת, יש גבול לרוחב היריעה שלנו, ונשאיר גם משהו לפודקאסטים האחרים. אתה יודע, שלא… שלא יגידו שלקחנו את כל הדברים הטובים לעצמנו.

עידן: "עושים רפואה", פרק על בילהרציה. בשעה טובה סיימנו.

ד"ר בלוך: [צוחק]

עידן: תודה לפרופ' אייל לשם. תודה לאיש שגורם לנו להישמע כל כך הגיוניים, העורך והמפיק גיא בן נון. רשת עושים היסטוריה, רן לוי העורך הראשי ודני טימור המנהל העסקי. אני יודע שאני נוהג לומר כאן תודה לך, יובל…

ד"ר בלוך: [צוחק]

עידן: אך הפעם אני מודה עם קווץ' קטן בלב, אז נעשה זאת כך.

ד"ר בלוך: מודה ועוזב ירוחם.

עידן: תודה לך, יובל. [צוחק]

ד"ר בלוך: אין בעד מה, עידן, באמת. מכל הלב.

[צוחקים]

עידן: "עושים רפואה", להתראות בפרק הבא.

התכנים המופיעים ב"עושים רפואה" אינם מהווים עצה רפואית, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם רופא.

"עושים רפואה", אתר הבית שלנו, ranlevy.com/med. הצטרפו לרשימת התפוצה, כך תוכלו לקבל עדכון על כל פרק חדש.

אהבו אותנו, עשו לייק לדף הפייסבוק של רשת עושים היסטוריה. לאפליקציית האנדרואיד שלנו יש קישור באתר. אנחנו כמובן גם זמינים אם יש לכם אייפון, פשוט חפשו "עושים רפואה". לתגובות חפשו אותנו בטוויטר, בפייסבוק, ואתם תמיד מוזמנים לכתוב גם ל-info@podil.net.

ד"ר בלוך: אצלי רוב הרעמים זה הילדים שנשארו יותר מדי זמן בבית, הם צריך כבר לצאת.

עידן: [צוחק] טוב, אז עכשיו, אחרי הדיסקליימר הזה ואחרי שאמרת שאתה כבר פה, גילית להם, אז [מכחכח], בוא נעשה את זה כמו שצריך.

דובר לא מזוהה: אז עכשיו נעבור מילדים לטפילים מסוג אחר.

[צוחקים]

ד"ר בלוך: גדול. גדול.

עידן: נייס.

ד"ר בלוך: "מה רוצה התולעת?" כן.

עידן: יפה מאוד.

פרופ' לשם: כי הם לא מתוכנתים לזהם בני אדם. אני מחכה שעידן יגיב בחלחלה, דווקא הוא נשמע…

ד"ר בלוך: עידן מעולף.

עידן: אני לא נושם כבר.

ד"ר בלוך: עידן מעולף.

עידן: אני באמת לא נושם. אני… אני כאילו…

ד"ר בלוך: [צוחק] הוא מנסה לשחזר עכשיו את כל הפעמים שהוא התגרד בחיים שלו.

עידן: לגמרי, זה לא…

ד"ר בלוך: [צוחק]

עידן: אבל אני מודה לך שאתה מרגיע אותי.

[מוזיקת סיום ברקע]

עידן: אה…

ד"ר בלוך: אה…

עידן: יש לך שאלה?

ד"ר בלוך: כל הזמן יש לי שאלות, אבל אני לא רוצה…

עידן: אוקיי, אז…

ד"ר בלוך: עד שאתה כבר מצליח לדבר משפט שלם, אז…

עידן: אז זהו, זה אחד הדברים שרציתי להגיד,

ד"ר בלוך: [צוחק]

עידן: שאני שמח לראות קודם כול, פרופ' לשם, אני שמח ש… אתה יודע, זה הפך להיות סשן טיפולי לבחילות שלי עכשיו. אבל באמת, אני מרגיש את עצמי הרבה יותר נרגע.

קריינות: לפודקאסטים נוספים ולהצטרפות לרשימת התפוצה של התוכנית, בקרו באתר הבית של רשת עושים היסטוריה בכתובת ranlevy.com, או הורידו את אפליקציית רשת עושים היסטוריה שבחנות האפליקציות של אנדרואיד.

 

לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה

13 views0 comments

Comments


bottom of page