תארו לכם מצב שבו יש לכם מכונה מצילת חיים אחת אבל שני חולים זקוקים לה כדי לשרוד. מה הייתם עושים? בעולם של מחסור בטכנולוגיות רפואיות, הדילמה הזאת מתרחשת באופן יומיומי. פרופ' ארנה טל, מהמחלקה לניהול מדברת על תעדוף של טכנולוגיות רפואיות במצבי מחסור.
תאריך עליית הפרק לאוויר: 23/08/2021.
[מוזיקת פתיחה]
קריין: "בר-דעת", הפודקאסט של אוניברסיטת בר-אילן. והפעם, תארו לכם מצב שבו יש לכם מכונה מצילת חיים אחת, אבל שני חולים זקוקים לה כדי לשרוד. מה הייתם עושים? בעולם של מחסור בטכנולוגיות רפואיות, המצב שתואר מתרחש ממש באופן יומיומי. פרופסור אורנה טל, מהמחלקה לניהול, על תעדוף של טכנולוגיות רפואיות במצבי מחסור.
[מוזיקת רקע]
פרופ' טל: תארו לכם שיש לנו שני חולים שצריכים לקבל מכונה שתציל את החיים שלהם, אבל יש לנו רק מכונה אחת. מה הייתם עושים?
הקושי הזה, לבחור בין שני מטופלים בעולם של מחסור בטכנולוגיות רפואיות, הוא דילמה שניצבת בפני מערכת הבריאות ממש באופן יומיומי. בתפקיד הקודם שלי, כאחראית על החומר לוועדה להרחבת סל שירותי הבריאות, נתקלנו בסיפור הזה, שלעיתים קרובות אנחנו צריכים לבחור במתן טכנולוגיות לגבי שני מטופלים, או קבוצות של מטופלים, מאוד דומים זה לזה, אבל אנחנו לא יכולים לספק לכולם את כל הטכנולוגיות בכל עת. יש פער בעולם הבריאות בין היצע וביקוש, וקבלת ההחלטות הזאת מציבה אותנו בעולם של דילמה מתמדת.
[מוזיקת רקע]
עולם הבריאות שלנו הוא עולם של שתי מגמות הפוכות. מצד אחד מופיעות בו ללא הרף טכנולוגיות חדשניות, מבטיחות, יעילות, ואנחנו רואים שיש לנו את הפוטנציאל להגדיל את התועלת. מצד שני, תמיד המערכת הזאת פועלת בתנאים של מחסור. התקצוב איננו מספיק וכמות הכסף העומדת לרשותנו איננה מאפשרת לתת את כל הדברים שהיינו רוצים לתת לכל האנשים. הדילמה הזאת חוזרת על עצמה מעת לעת. למשל, הדילמה של מכונות הדיאליזה. חולים עם אי ספיקת כליות זקוקים לדיאליזה כדי להציל את החיים שלהם, אבל מספר המכונות העומד לרשותנו, וגם מספר האיברים להשתלה, הוא מצומצם יחסית. לא כולם יכולים לקבל את הטיפול המיטבי. בארץ אנחנו לא כל כך מרגישים את הפער בין הצורך לקבל דיאליזה לבין היכולת לקבל אותה בפועל, כי מערכת הבריאות שלנו היא מערכת טובה שדואגת מאוד לכל האזרחים שלה. אבל במדינות אחרות בעולם, כמו אנגליה למשל, יש מספר מוגבל של עמדות, 20 עמדות במחוז קנט. החולה ה-21 לא יכול לקבל דיאליזה במימון ציבורי. או שהוא יגיע למקום אחר או שהוא פשוט ימות. באוסטרליה לא נותנים דיאליזה במימון ציבורי לאנשים מעל גיל 65. אם אין לאותו אדם קשיש ביטוח או כסף לשלם באופן פרטי, הוא פשוט לא יזכה לטיפול. האם אתם מבינים את המשמעות של הדילמה הזאת, כאשר אתם עומדים בסטטוס של הרופא, של משרד הבריאות, ואפילו של הציבור הרחב?
[מוזיקת רקע]
הדילמה האקטואלית הזאת בחלוקת המשאבים ובתעדוף החולים הייתה רלוונטית במיוחד גם השנה. מגפת הקורונה תפסה את מערכת הבריאות שלנו לא מוכנה. זאת הייתה הפתעה עולמית, למרות שהיה ידוע לנו על מגפות קודמות, כמו סארס לפני עשור, ולמרות שמדינת ישראל יודעת להיערך למצבי חירום. אבל הווירוס הפתיע אותנו. בהתחלה חשבו שמדובר רק בסוג של דלקת ריאות וניסו להנשים את החולים הקשים במכונות הנשמה רגילות, אבל לא קיבלו את התועלת שחשבו שיקבלו, והחולים האלה הידרדרו ומתו. אפילו חולים צעירים. ואפילו רופאים נדבקו ומתו. אי הוודאות הזאת הביאה את מערכת הבריאות לצורך לבחון את הטכנולוגיות שקשורות למחלה, וארגון הבריאות העולמי פנה אלי בתור מעריכה של טכנולוגיות כזאת, כדי לבחון מה התועלות שאפשר להשיג בטיפולים שונים. אחת הטכנולוגיות החדשות היה מכשיר אקמו. זה למעשה מכשיר ששימש לניתוחי לב-ריאה כבר בעבר, אבל גילו שאפשר בעזרתו לבצע הנשמה חוץ-גופית. מה זאת אומרת? הדם של החולה עובר באמצעות משאבה במערכת חיצונית ושמה מחמצנים אותו, במקום הריאות שנותנות חמצן, וככה אפשר להמשיך לשמור על החיים של אותו חולה. אבל הבעיה הייתה שלמרות שראו שהטיפול הזה יעיל, יש מספר מאוד מצומצם של מכשירים במדינת ישראל, רק 70 מכונות כאלה. ובפברואר 2020 היו לנו 52 חולים שנזקקו לטיפול, חשבו שיהיו רבים יותר, כלומר שנעמוד שוב בפני הדילמה שאין לנו מספיק מכשירים לכל החולים שזקוקים לכך. כלומר, לא נוכל להציל חיים ונצטרך לבחור לאיזה מטופלים לתת.
הדילמה הזאת איננה דילמה תיאורטית. בצפון איטליה הרופאים עמדו בפני הסיטואציה הזאת, וסיפר לי מרצ'לו, אחד החברים שלי, מנהל מחלקת קורונה, שבמחלקה שלו אין מספיק מכונות אקמו והם ניסו אפילו להנשים שני חולים במנשם אחד באמצעות מפצל מאולתר. הם הבינו שזה לא מספיק יעיל, החולים האלה לא תמיד שרדו, עוד פחות ממה שהם ציפו, והוא ממש סיפר לי שהוא לא נרדם לילות שלמים בגלל המאבק הנפשי שלו להחליט לאיזה מטופל לתת מכשיר ולהציל את חייו. מה אתם הייתם עושים במצב כזה, שיש חסר במכשירים ויש כמה חולים שעומדים ואתם צריכים להחליט על אחד?
[מוזיקת רקע]
תחשבו לרגע שאתם בצוות הרפואי המטפל בטיפול נמרץ ליד המכשיר אקמו, ויש לכם חמישה חולים שזקוקים להנשמה, אבל רק מכשיר פנוי אחד. לכל מכשיר אקמו צריך שתי אחיות ורופא 24/7. אני אציג לכם חמישה חולים ותגידו לי את מי מהחולים הבאים אתם הייתם בוחרים בעדיפות בתור לטיפול בהנשמה באקמו: נער בן 14 שהיה לפני כן בריא, ספורטאי; אישה עם משפחה, שהיא המפרנסת שלה; אדם נכה, מסכן, מוכה גורל; איש בן 50, זוכה פרס נובל; וקשיש בן 87 שכל החיים שילם קופת חולים ותרם למשק.
בואו ננסה לחשוב רגע האם הייתם מוכנים לקחת על עצמכם לבחור את החולה? כשחשבו על הבעיה הזאת, איזה חולה לבחור, אז היו אנשים בצוות שלי שאמרו שצריך קודם כל להציל את הצעירים, אבל דווקא אחרים חשבו שגיל בכלל לא צריך להיות קריטריון לקבל עדיפות בתור להנשמה. מה הייתם עושים במקרה כזה? איך הייתם מחליטים? האם לקבוע קריטריונים לעדיפות בתור, נגיד לפי גיל, תרומה לחברה, מצב חברתי? שתיים, לפעול לפי סדר ההגעה, כלומר, כל הקודם זוכה? שלוש, אולי לעשות הגרלה? איזה שיטה אתם הייתם בוחרים? ובכלל, כאשר אנחנו מדברים על החולה הזה, שאנחנו חושבים שתרם לחברה או מגדל משפחה או יש לו עוד עתיד לפניו, מה הייתם עושים אם אין מספיק מכונות הנשמה, ובין האנשים שעומדים בתור יש אדם שסירב להתחסן לקורונה, למרות שהוא היה יכול, כלומר הוא לא לוקח אחריות על הבריאות שלו בעצם. האם להעביר אותו לסוף התור? מה אתם חושבים?
כשראיתי את הדילמה בצוות שלי, לגבי מתן קדימות לטיפול לפי הגיל של החולים, התייעצתי עם פול, חבר שלי מניו זילנד שהוא כלכלן בריאות, והוא מומחה למודלים של קבלת החלטות. והוא הציע לי לחלק את החולים לשלוש קבוצות גיל, כדי להקל על ההחלטה ולראות האם יש נימוקים שיעזרו בדילמה בכל קבוצת גיל, ולפי זה אולי נצליח לפרק את הבעיה למרכיביה. אז למשל אני אציג לכם רעיונות לגבי אנשים צעירים, בני 18 עד 30, או נגיד ילדים, האם הם צריכים לקבל עדיפות בתור לטיפול במנשם אקמו? אז למשל, הנימוקים יכולים להיות שהם לא הספיקו לחיות עדיין, או נימוק אחר, שיש סיכוי יותר גדול להציל אותם כי הם צעירים ובריאים, או אולי יש סיכוי שאם נציל אותם אז הם יתרמו לחברה גם בעתיד. מה אתם חושבים על הנימוקים האלה? האם יש משהו מבין הנימוקים שציינתי שהיה מוביל אתכם להחלטה יותר שלווה לגבי את מי לבחור בקבוצת הגיל הצעירה לקבל הנשמה? לגבי קבוצת גיל אחרת, נגיד גיל 35 עד 45, היו אנשים שחשבו שדווקא בקבוצה הזאת צריך לתת עדיפות להנשמה ולהציל את החיים שלהם. והנימוקים לגבי הקבוצה הזאת היו, אחד, שהם בשיא פריחתם בחיים. שתיים, שהם תורמים הכי הרבה למעגל העבודה, הם בעצם הענף המרכזי של החברה. שלוש, שהם נמצאים בסטטוס שבדרך כלל יש להם משפחה שתלויה בהם. כלומר, אם נציל אותם, בעצם נציל קבוצה של אנשים, את הילדים שלהם, את בן, בת הזוג שלהם. מה אתם חושבים לגבי הנימוקים בקבוצה הזאת? אתם חושבים שזה עוזר לכם לקבל החלטה? האם הייתם מקדמים את הקבוצה הזאת על פני קבוצת גיל אחרת? יש דווקא כאלה שסבורים שצריך לתת עדיפות בהצלת חיים לקשישים מעל גיל 65, פנסיונרים או יותר, כי יש לכבד אותם בגלל הניסיון והגיל שלהם, כי המצב של קשישים קשה יותר באופן כללי, כי הם שילמו כל החיים לקופת חולים לכן מגיע להם, וכי הם כבר תרמו לחברה ועשו את שלהם. האם משהו מבין הנימוקים האלה גורם לכם להסכים איתו? אם זה היה מטופל שלכם, האם הייתם מחליטים כך? ואם זה היה בן משפחה שלכם?
[מוזיקת רקע]
אתם רוצים לדעת מה קורה באמת? איך מתבצע תהליך קבלת ההחלטות במדינות שונות? אז קודם כל, מדובר בדילמה אתית ולדילמה אתית אין תשובה אחת נכונה. יש פה מאבק בין המוסר שלנו האישי לבין נורמות חברתיות. ההחלטות, לעיתים קרובות, זה דיון קבוצתי והקבוצה משפיעה. ולכן קשה לי לגלות לכם האם יש תשובה אחת נכונה. אבל היו מסרים שקיבלנו מהעולם. רוב האנשים בישראל חושבים, מעל 50%, שאף אחד לא צריך לקבל עדיפות. כלומר, לא צריך להשתמש במאפיינים האישיים כדי להטות את הטיפול, אלא ההחלטה צריכה להתבסס על המדע, המצב של האיש והסיכוי להציל אותו. במדינות אחרות לא חושבים כך. יכול להיות שזה נובע מחוק ביטוח בריאות ממלכתי שנותן לנו מערכת בריאות שלמעשה מכסה אותנו מבחינת הביטוח בכל. אין לנו חרדה בארץ שלא נקבל טיפול. באיטליה הייתה העדפה לאנשים צעירים שיש להם משפחה. באוסטרליה וניו זילנד הייתה העדפה לאנשים שתורמים למשק, גם מבחינת גיל שבו הם נכנסים למעגל העבודה, כלומר קבוצת הגיל של 35-45, וגם אנשים שהוכיחו שיש להם תרומה לחברה. מה היה הנימוק בכל אחת מקבוצות הגיל? רוב האנשים חושבים שלגבי קבוצת הגיל הצעירה והילדים, שהם עוד לא הספיקו לחיות ויש גם סיכוי יותר גדול להציל אותם. לגבי קבוצת הגיל של 45, רוב האנשים בישראל סבורים שצריך להציל כי יש להם משפחה שנסמכת עליהם. באוסטרליה חושבים שזה בגלל התרומה שלהם למעגל העבודה. ולגבי קשישים, רוב האנשים טוענים שכדאי לתת להם כי המצב שלהם קשה יותר באופן כללי ויש לנו חובה מוסרית לטפל בהם כמערכת בריאות.
הצגתי את השאלה הזאת גם לפני סטודנטים לרפואה ורופאים, והדעה שלהם הייתה דומה, אבל לא בדיוק אותו דבר. רופאים בישראל וסטודנטים לרפואה סבורים לגבי הצעירים שיש עוד סיכוי יותר גדול להציל אותם, ולכן צריך לתת להם עדיפות בולטת בקרב כל הקבוצות האחרות. לגבי אנשים בגיל הביניים, בגלל שיש להם משפחה, זה דומה למה שאמרנו קודם. ולגבי קשישים, כי המצב שלהם קשה ואנחנו צריכים להיחלץ לעזרתם בגלל המקצועיות והמוסר הרפואי, שבועת היפוקרטס והרצון שלנו להושיט יד וחמלה לכל מטופל.
אפשר לראות באופן בולט שמה שמניע את קבלת ההחלטות בישראל, גם בקרב אנשי מקצוע, גם בקרב מחליטים במערכת הבריאות וגם בקרב הציבור הרחב, זה ערכים חברתיים במקביל למקצוענות. בעולם אנחנו רואים בכמה מדינות שמה שמניע זה שיקולי תועלת, בעיקר תועלת כלכלית למשק, ולאו דווקא שיקולים חברתיים, מוסר ונורמות מקובלות. ולכן אנחנו מבינים פה שקבלת ההחלטות הזאת תהיה שונה בכל מדינה, כלומר ההחלטות שלנו לא בהכרח יתקבלו באותה אהדה בקרב מדינות שונות.
אנחנו מבינים שהדילמה הזאת היא לא דילמה חד פעמית. היא תעמוד בפנינו בקבלת החלטות, כי מצב של מחסור במערכת הבריאות רק ילך ויגבר. אז אם זה לא יהיה לגבי הנשמה באקמו, אז זה יהיה לגבי דיאליזה. ואם לא לגבי דיאליזה, אז זה יהיה לגבי השתלות או איברים חיוניים או טכנולוגיות מתקדמות אחרות או תרופות מאוד יקרות שלא כולם יכולים לממן. ולכן אנחנו צריכים אולי לחשוב על הדילמה הזאת יותר מפעם אחת. אנחנו גם חושבים שמאחר ואין כאן תשובה נכונה, כי מדובר על מוסר ועל נורמות, חשוב לשמוע את קולו של הציבור. אתם מוזמנים להמשיך להביע את דעתכם בסוגיות האלה. נשמח לשמוע.
[מוזיקת סיום]
קריין: תודה שהאזנתם ל"בר-דעת". מיטב המרצים והחוקרים של בר-אילן בחרו עבורכם את הנושאים המסקרנים ביותר מתחום התמחותם. התוצאה, ספריית פודקאסטים משובחת שכולה זמינה לרשותכם. בר-אילן, משפיעים על המחר - היום. ערך והפיק אורי טולדנו. תודה על ההאזנה.
לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה
Comments