האם הטיפולים החדשניים לסרטן אכן עומדים בצפיות ובתקוות שהציבור תולה בהם? האם המחיר הגבוה של פיתוחם מצדיק את התוצאות? ד"ר עומר בן אהרון מהמחלקה לניהול מתאר את ההתפתחות הטכנולוגית בתחום הטיפולים החדשניים לסרטן, ומסביר באמצעות מודלים כלכליים איך ניתן למדוד את יעילות ההשקעה.
תאריך עליית הפרק לאוויר: 25/08/2021.
קריין: "בר-דעת", הפודקאסט של אוניברסיטת בר-אילן.
[מוזיקת פתיחה]
מראיינת: שלום, ברוכים וברוכות הבאות ל"בר-דעת". ריפוי מחלת הסרטן - מדובר על משאלת-לב של רבים איתנו, כאשר לאותה משאלה יש גם צד כלכלי. אותו הצד בוחן, בין היתר, האם הטיפולים החדשניים לסרטן אכן פורעים את השטר וממלאים את התקוות הרבות שניתלו בהם? מי שיעזור לנו לבחון את השאלה הזאת ועוד רבות אחרות הוא דוקטור עומר בן-אהרון מהמחלקה לניהול, מהתוכנית לניהול מערכות בריאות. שלום עומר.
ד"ר בן-אהרון: שלום שלום.
מראיינת: אז באמת יש את השאלה הגדולה הזאתי, שלפעמים נשמעת לנו כמעט מנותקת מהסיטואציה והתהליך הבאמת מאוד מאוד קשה שחולי סרטן עוברים, אבל אי אפשר להתעלם ממנה. אז שאלת פריעת השטרות היא באמת נשמעת לי מאוד מאוד קשה לבחינה, כאשר מדובר על תרופות מצילות חיים או תרופות שמקלות על הקשיים של המחלה. האם יש דרך נכונה לעשות את זה?
ד"ר בן-אהרון: אוקיי, זו שאלה מצוינת, ואני חושב שהדרך לתקוף אותה תהיה אולי עם דוגמה ספציפית. אז אם למשל אנחנו מסתכלים על רשימת התרופות המצליחות בעולם, בשנת 2021 וגם בשנת 2022, אז אם שמים בצד לרגע את החיסונים לקורונה, שזה באמת תופעה ייחודית וחד פעמית, אז יש תרופה אחת שהולכת ונוסקת, מתקרבת למכירות שנתיות של 20 מיליארד דולר בשנה, קוראים לה "קיטרודה". התרופה הזאתי מכונה בעיתונות הפופולרית "פרח לב הזהב", והיא אולי התרופה שמדגימה באופן הכי חזק והכי הדוק את הקשר הזה שבין חדשנות טכנולוגית ומדעית בתחום האונקולוגיה, לצד המחיר העצום שמדינות וגופים ציבוריים נדרשים לשלם ולהתחבט באמת בשאלה הזאתי, עד כמה אפשר ללכת וכמה אפשר לתת כדי להציל חיים.
מראיינת: למה התרופה הזאתי מהווה דוגמה טובה לעניין הזה, למשוואה הזאתי שאנחנו מנסים לנסות ולאזן?
ד"ר בן-אהרון: אז התרופה הזאתי היא בעצם הנציגה הכי בולטת של משפחה חדשה יחסית, של טיפולים אונקולוגיים, משפחה שנקראת אימונותרפיה. זו קבוצה של תרופות, שבניגוד לכימותרפיה הוותיקה, עוזרת למערכת החיסון הטבעית של הגוף להילחם בפולש הסרטני. ה"קיטרודה" משווקת בעולם פחות מעשור. היא אושרה על ידי ה-FDA רק בשנת 2014, שלוש שנים לאחר שתרופה אחרת מאותה משפחה בעצם הגיחה לאוויר העולם, והמשפחה הזאתי של התרופות נחשבת פריצת דרך מדעית, משהו שמשנה את הפרדיגמה לחלוטין בתחום הטיפול בסרטן. זה טיפולים הרבה יותר סלקטיביים, הרבה יותר אלגנטיים, בניגוד לכימותרפיה שתוקפת בצורה מאוד לא סלקטיבית ומאוד אלימה בעצם את הגוף כולו. האימונותרפיה, כפי שציינתי, היא בעצם מגייסת את המשאבים הטבעיים של הגוף, את תאי ה-T, כדי להילחם בפולש הסרטני, והיא גם ברוב המקרים מלווה בפרופיל בטיחות הרבה יותר סביל. במילים אחרות, החולים שמטופלים באימונותרפיה, ברוב המכריע של המקרים גם סובלים מהרבה פחות תופעות לוואי. כולם מכירים תופעות לוואי, החל מנשירת שיער ועד סכנה לחיים ממש. חלק גדול מהחולים שעוברים כימותרפיה מגיעים למצב של פגיעה אנושה במערכת החיסון הטבעית שלהם, תופעה שקוראים לה נויטרופניה, ויש לא מעט חולים שפשוט מתים כתוצאה מהטיפול עצמו ולא כתוצאה מהמחלה. אז באמת האימונותרפיה הייתה הבטחה עצומה, וכמו שאנחנו רואים, לפחות בדוחות הכספיים של חברות התרופות, לפחות במובן הזה האימונותרפיה בהחלט פורעת את השטר. מדובר בתרופות שנמכרות בעשרות מיליארדי דולרים מדי שנה.
[מוזיקת מעבר]
מראיינת: המונח הזה, "לפרוע את השטר", אין מה לעשות, שטרות, כסף, כסף, כלכלה, איך אנחנו יודעים באמת להסתכל על כל המכלול הזה של התרופות או הטכנולוגיות הרפואיות, ובכלל להבין אם זה משהו ששווה לנו להשקיע בזה את אותם משאבים?
ד"ר בן-אהרון: אוקיי, אז אני אתחיל אולי צעד אחד אחורה. מאחר שאני כלכלן, אז אני אשתף את המאזינים בתסכול. כלכלה היא מדע מתסכל, ולמה מדע מתסכל כל כך?
מראיינת: יש כאלה שיגידו שזה לא מדע, אבל בסדר. [צוחקת]
ד"ר בן-אהרון: אוקיי, ועדיין באוניברסיטה כאן הוא חוסה תחת הפקולטה למדעי החברה, סוג של מדע, לא מדע מדויק בוודאות, מדע חברתי, וכל סטודנט לכלכלה שומע ב… אני חושב שבהרצאה הראשונה שלו באוניברסיטה, בקורס במבוא לכלכלה, את הדילמה של רובינזון קרוזו שנקלע לאי בודד, והיה צריך להחליט, לאור המשאבים המוגבלים שלו, האם לייצר בננות או קוקוס. כלומר, גם בבסיס ובבייסיק, אנחנו חיים בעולם, ש-whether we like it or not, יש מגבלה של משאבים, חייבים לתעדף על מה הולכים. אי אפשר לייצר הכל, אי אפשר לצרוך הכל, וזה בעצם גם הבסיס שעומד מאחורי הקונספט של תעדוף, גם כשמדובר במשאבים רפואיים או בשירותים רפואיים, על אחת כמה וכמה תרופות. על פניו זה נשמע אולי לא נעים או לא נוח, אבל צריך להבין שהאלטרנטיבה הרבה יותר גרועה. כלומר, אם רוצים לעשות תעדוף נכון ולוודא שכל שקל שהמדינה משקיעה מייצר הכי הרבה "קילוגרמים", במרכאות, של בריאות, אז אין מנוס מלעשות את התהליך הסדור הזה של תמחור, של תעדוף, של ניתוחי עלות-תועלת שידעו לתת מדד מדויק לגבי האיכות והיעילות של תרופות.
מראיינת: אז אנחנו מדברים פה על הסיפור הזה של התעדוף הכלכלי.
ד"ר בן-אהרון: נכון.
מראיינת: ומה זה אומר בפועל?
ד"ר בן-אהרון: למעשה, יש שורה של מודלים בעולם הזה שנקרא כלכלת בריאות, שזה בדיוק השאלה שמנסים לענות עליה, בצורה אולי מעט פשטנית. כמעט כל המודלים מכוונים לאזור הזה, שמנסה לענות על השאלה - האם מחיר של תרופה משתלם? האם שווה לשלם מחיר כזה? עכשיו, על פניו, גם ביהדות וגם בכלל בעולם, אין מחיר לחיים. אף אחד מאיתנו לא יודע לשחק באלוהים ולהחליט איזה חולה לשבט ואיזה לחסד, אבל שוב, כשחוזרים לקרקע המציאות, כולנו מבינים שהמשאבים מוגבלים, ובסוף צריך להחליט איך לחלק אותם. ובריף היסטורי ממש ממעוף הציפור, אז באמצע שנות התשעים קם גוף בינלאומי שנקרא "איספור", שגייס את כל המדענים בתחום הזה של כלכלת בריאות בעולם, והתחיל לגבש מודלים. כמה שנים לאחר מכן קם בבריטניה גוף שנקרא "נייס", גוף שזה בדיוק התפקיד שלו - לנסות ולמדוד את התועלת הכלכלית שמחוברת לכל טיפול רפואי, בדגש על תרופות. היום ההשפעה של "נייס" חורגת הרבה הרבה מעבר לבריטניה. למעשה כמעט כל המדינות המערביות, שהם באות להחליט אם להכניס תרופה לסל ציבורי, מסתכלות על הערכות של ה"נייס", ויש כל מיני כלים מדעיים מאוד סדורים שה"נייס" מסתכל עליהם איך בדיוק לעשות את זה, יש guidelines מאוד מאוד ברורים, וזו העבודה בעצם שכלכלני בריאות עושים.
החידוש אולי בתחום האונקולוגיה הוא שדווקא בתחום הזה, שבו ההוצאה לתרופות היא הכי הכי גדולה, היא שעד לפני סדר גודל של שש-שבע שנים, למעשה לא היו מודלים ספציפיים שניסו לעשות את המבחנים האלה בתחום הממוקד הזה של אונקולוגיה, ובאונקולוגיה הצורך הזה חזק הרבה יותר מאשר בכל תחום אחר, ולמה? אם מסתכלים על ההוצאה העולמית לתרופות, אפשר לראות שב-2022 כבר ההוצאה חצתה רף של 200 מיליארד דולר, רק לטיפולים תרופתיים, אני לא מדבר על אשפוזים ועל הוצאות נוספות, והמגמה הזאת רק צפויה להתעצם. לפי ההערכות זה מהר מאוד יגיע לרף של 300 מיליארד דולר.
חברות התרופות כמובן מעורבות בזה, והנתונים האלה לא נסתרים מהן, וכשמסתכלים גם על ההשקעה במו"פ, כלומר בפיתוחים עתידיים של תרופות שיבשילו בשנים הקרובות, רואים ש-40% מההשקעה העולמית של חברות התרופות היא בתחום הזה של אונקולוגיה, שכל 60% האחרים מיועדים לשורה ארוכה מאוד מאוד של מחלות נפוצות ומוכרות, כמו פרקינסון, אלצהיימר, סוכרת, you name it. כלומר, אין ספק שהנושא הזה של הוצאה לתרופות אונקולוגיות הוא נושא משמעותי, הוא נושא שבפירוש דורש פוקוס ספציפי וממוקד, וישראל, דרך אגב, בתחום הזה היא לחלוטין לא יוצאת דופן, אנחנו חלק מהעולם. אם מסתכלים אחורה אפשר לראות שבאופן עקבי מאוד, סדר גודל של 40 עד 50% מתוספת התקציב השנתית לסל התרופות מיועדת לטיפולים אונקולוגיים, באמת למעט כמה שנים חריגות, אבל לאורך זמן זה הממוצע, אז הנושא הזה הוא בהחלט על הפרק, הוא בהחלט רלוונטי, והוא בהחלט מעסיק מאוד מאוד את מקבלי ההחלטות.
[מוזיקת מעבר]
מראיינת: הצגת את החשיבות המחקרית בהקשר באמת של כמות הכסף הרבה שמדינות מוכנות ומשקיעות בפועל בהרחבת תקציב הבריאות בכל הקשור לטיפולים לסרטן, אם זה תרופות ואם זה טיפולים אחרים. מהי ההתפתחות הטכנולוגית המהותית ביותר בהקשר של תחום האונקולוגיה, שבאמת מאפשר את הגידול התקציבי הזה?
ד"ר בן-אהרון: באמת יש שני אזורים, אזור אחד אולי הוא מה שנקרא 'רפואה מותאמת אישית', טיפולים הרבה יותר ספציפיים, בהתאם למאפיינים הגנטיים של כל מטופל. דרך אגב, באזור הזה יש הרבה בדיקות שנועדו בעצם לכוון חולים לטיפולים קיימים, בהנחה שהפרופיל הגנטי מצביע על הטיפול שממנו המטופל צפוי לקבל את ה-benefit הכי משמעותי, ואזור אחר שבאמת בו אני רוצה להתרכז, הוא האימונותרפיה. עכשיו, מה זה בעצם האימונותרפיה? את המנגנון הכללי הסברנו, הוא נחמד, הוא אולי מלהיב מבחינה מדעית, אבל למען האמת, הוא לא באמת מעניין רופאים ומטופלים. רופאים רוצים לסייע למטופלים שלהם, וחולים רוצים להבריא. אז רעיון מדעי יפה ומושך ככל שיהיה, הוא לא מספיק. מה שבאמת עשה את האימונותרפיה למה שהיא, זה מחקר שפורסם בשנת 2010 לגבי תרופה בשם "יירבוי". זו תרופה לטיפול במלנומה, סרטן עור גרורתי, מחלה לא נדירה במיוחד. זו מחלה שעד המחקר הזה נחשבה למחלה חשוכת מרפא. למעשה, רגע האבחון היה סוג של רגע גזר הדין, והסטטיסטיקה הקשה הראתה שרוב החולים למעשה נפטרים תוך חצי שנה מרגע האבחון, והתרופה הזאת היא התרופה הראשונה שהראתה, אחרי עשרות שנים של תסכול, שהיא מצליחה להאריך חיים של לא מעט חולים.
למען האמת, כדי לשים את זה בקונטקסט הנכון, עדיין חלק גדול מהחולים לא מצליחים לשרוד לאורך זמן, אבל בכל זאת, יש אחוז לא קטן שכן מצליח לשרוד יותר מפי שתיים ממה שהיה מקובל עד אז לצפות, וההייפ הוא בעיקר נתפס למה שנקרא 'הזנב הארוך', ולמה הכוונה? מיעוט מהחולים, סדר גודל של 20%, הראו שהם חיים הרבה מעבר לשנה ואפילו לשנתיים. באותה תקופה לא היה מחקר הרבה יותר ארוך, אבל היה מקום לאופטימיות שגם במחלות שנחשבו חשוכות מרפא, יש חולים שמצליחים לשרוד לא מעט זמן. דרך אגב, באונקולוגיה זה המדד העיקרי לבחינת יעילות של תרופות שרידות, לאורך זמן. והיו אונקולוגים שאפילו התנבאו באותה תקופה שיכול להיות שמדובר בפתח לריפוי של ממש, כלומר, לא רק לאיזשהם טיפולים שיאריכו במספר חודשים.
מראיינת: שהם ספציפיים בהקשר למחלות ספציפיות, אלא איזה תרופת-על שכזאתי…
ד"ר בן-אהרון: בדיוק.
מראיינת: שבאמצעותה נרפא את הסרטן.
ד"ר בן-אהרון: ממש ככה.
מראיינת: כותרת שכזו.
ד"ר בן-אהרון: לגמרי, מנגנון שירפא לא רק מלנומה, אלא אולי סוגים שונים של סרטן, ויעניק לחולים, מה שנקרא בעגה הרפואית, שרידות ברת-קיימא, כלומר, שיחיו לאורך שנים רבות באיכות חיים טובה. זה באמת היה משהו מסעיר, ושלוש שנים לאחר האישור הראשון יצאה לאוויר העולם "קיטרודה", גם בהתחלה להתוויה הזאת של מלנומה, ועם השנים נוספו התוויות נוספות, גם לסרטן ריאות, גם לסרטנים באיברים פנימיים נוספים, ואפילו בעוד אזורים כמו סרטני דם. אבל באמת הייתה הרבה התלהבות והרבה תקווה, גם אצל חולים וגם אצל אונקולוגים. כלומר היה מדובר לא רק באיזה רעיון מדעי תיאורטי, אלא בעניין מאוד קונקרטי, שהציל, ליטרלי, לא מעט חיים של אנשים. יש כאן כמה חיים בינינו.
מראיינת: זהו, זה באמת החידוש הזה שכולם כל כך חיכו לו, ואז הוא הגיע, וזה באמת משהו שמבחינת הסיפור הזה של תקצוב, השפיע בפועל? זאת אומרת, מדינות ו-וועדות סלי תרופות עצרו מלכת, ודרך זה הכווינו את כל המימון הציבורי?
ד"ר בן-אהרון: אז התשובה היא במילה אחת - כן. בשנים הראשונות, באמת, חלק גדול מהטיפולים האימונותרפיים נכנסו לסלים הציבוריים. לישראל יש מנגנון ייחודי של ועדת סל, אבל ברוב המדינות המערביות יש מערכת בריאות ציבורית, עם הבדלים כאלה ואחרים, אבל בכל המדינות יש איזשהו קונספט כזה של סל שהמדינה מממנת, ובאמת הטיפולים האונקולוגיים כבשו את הבמה. הרבה מאוד טיפולים נכנסו למימון ציבורי, האונקולוגים הוצפו בפניות. כמעט כל מטופל שהתגלה אצלו סרטן, ניגש לאונקולוג שלו וביקש להיות מטופל באימונותרפיה, גם אם בחלק מהמקרים בכלל לא היו עדויות מחקריות שהאימונותרפיה יעילה לסוג הספציפי הזה של הסרטן, עוד שהיא לא הייתה בסל בהתוויה הזאתי, אבל באמת היה הייפ מטורף, וזה, דרך אגב, בין היתר מה שדחף יצירה של מודלים כלכליים ספציפיים לתחום של האונקולוגיה, מתוך הבנה שעם כל הכבוד, ויש כבוד, לפריצת הדרך המדעית הזאתי, מדינות צריכות לתת מענה לעוד שורה ארוכה של חולים, היא לא יכולה לייעד את כל התקציב רק לסרטן או לטיפולים אימונותרפיים, והיה צריך באמת לפתח מודלים שיידעו להוציא את המוץ מהתבן, כלומר לזהות איזה טיפולים בעדיפות ראשונה צריכים להיכנס קודם, כמובן אם התקציב יגדל אז השאיפה היא לתת לכולם הכל, אבל כל עוד אנחנו לא בעולם האוטופי הזה, היה חשוב באמת לחדד את ההבנה, גם באימונותרפיה, איזה טיפול הוא הראשון ברשימה, הראשון בעדיפות, שצריך להכניס אותו ולאפשר לחולים ליהנות מהיתרונות שלו.
[מוזיקת מעבר]
מראיינת: אנחנו לא נעשה כאן שיעור על מודלים כלכליים one-on-one…
ד"ר בן-אהרון: לא, ברור.
מראיינת: אבל בוא ננסה להבין יחד מה זה אומר אותם מודלים שבאמת נוצרו למען השגת אותה המטרה של התעדוף הכלכלי, בהקשר של תרופות וסלי בריאות, וגם העניין הזה של, יש לנו את החולים האונקולוגיים, אבל לא רק.
ד"ר בן-אהרון: לגמרי, אז בעצם, בשנת 2015 ו-2016, החידוש בעולם הזה של כלכלת בריאות, אם מחברים את זה לתוך האונקולוגיה, הוא בעצם זה שנוצרו מודלים על ידי, לא פחות ולא יותר, מהאיגודים המקצועיים עצמם. האיגוד האונקולוגי בארצות הברית, ASCO, והמקביל לו מעבר לים באירופה, ESMO, הם אלה שפיתחו, למעשה, מודלים שמטפלים ספציפית בתוך העולם הזה של האונקולוגיה, עם רמז ברור שהם בתוך ההתפתחות וההתפוצצות המדעית הזאת. עד אז אונקולוגים נהגו לזלזל בכלכלנים שמאוהבים בטבלאות אקסל שלהם, ולא רואים רחב, ולא רואים את החולים.
מראיינת: אז למה זה קרה? למה האונקולוגים כן עברו צד והחליטו שהם משתפים פעולה עם כלכלנים?
ד"ר בן-אהרון: אני חושב שהאונקולוגים הבינו שבסופו של דבר, כולנו חוזרים לאי של רובינזון קרוזו, ואין מנוס. ואם הם רוצים שהחולים שצפויים ליהנות הכי הרבה מהטיפולים החדשניים הם אלה שיקבלו אותם ראשונים, ולא בהכרח מי שהופיע לפני הוועדה בגלל שהוא הכי כריזמטי, או הכי מקושר, או יודע לעשות PR הכי טוב, מאוד חשוב שיהיו מודלים, גם אם הם לא מושלמים, ספוילר, הם לא מושלמים, אבל הם לפחות ייתנו כיוון, או ייתנו איזשהו…
מראיינת: גבולות גזרה.
ד"ר בן-אהרון: כן, בדיוק, לוועדות, לאן ללכת. דרך אגב, באזור הזה, אני גם התחברתי עם דוקטור דניאל גולדשטיין, שהוא היה אז בזמנו עולה חדש, היום הוא אונקולוג בכיר במרכז "דוידוף" ב"בלינסון" ובמטה של קופת חולים כללית, הוא היה אחד האונקולוגים הראשונים בעולם שבעצם נכנס לעובי הקורה ולמד את הנושא הזה. זה היה מאוד לא פופולרי לאונקולוג להעיז להגיד שלא צריך לתת בהכרח את כל הטיפולים, שוב, מתוך הבנה ריאלית של המציאות שלצערנו המשאבים הם מוגבלים. ויחד איתו באמת עבדנו להבין מה המשמעות של המודלים האלה, שכשהתחלנו לעבוד, דרך אגב, היו יחסית תיאורטיים. כלומר, היו מודלים עם כמה דוגמאות, אבל הם לא נבחנו בעצם תכלס, להבין - אוקיי, אז מה עושים עם זה? מה המשמעות לגבי תרופות ספציפיות? אם נסתכל על טיפולים חדשים, איזה ציונים הם יקבלו בתוך המודלים האלה? זה בעצם, העבודה שלנו הייתה בעצם, שוב, לקחת מודלים מדעיים, ולנסות ליישם אותם בחיים עצמם, בעידן שיחסית היה בתול וראשוני.
צריך לזכור בעצם שבאותה תקופה שהתחלנו, למעשה היה מחקר אורך אחד בלבד, רק לתרופה הראשונה, אותה תרופה שהזכרתי שאושרה ב-2011, אז היא הייתה התרופה היחידה שהיה לגביה מחקר אורך במשך חמש שנים, והעובדה שכעבור חמש שנים סדר גודל של בין 15 ל-20% מהמטופלים בה, במלנומה גרורתית, נשארו בחיים, שוב, מחלה שהייתה עד לפני שנים ספורות חשוכת מרפא, שוב, זה הסעיר את הדמיון וזה דחף עוד יותר את החשיבות של הטיפולים האלה, כי היה עומס עצום על מקבלי ההחלטות בגדול להכניס את כל הטיפולים בלי הגבלה לכולם. זה משהו שאף מדינה, עשירה ככל שתהיה, גם לא שווייץ וגם לא המדינות הכי עשירות בסקנדינביה, פשוט לא יוכלו להרשות לעצמם, והיה ברור שמישהו חייב לעשות כאן סדר, ועדיף, דרך אגב, שזה יגיע מתוך הקהילה הרפואית עצמה, ולא מתוך אולי כלכלנים מנוכרים, כדי שזה כן יהיה מחובר גם לתועלות רפואיות ולא יתמצה במספרים ונתונים יבשים.
[מוזיקת מעבר]
מראיינת: איך המנגנונים האלה נראים בפועל? יש לך איזשהם קריטריונים שאתה יכול באמת להציג לנו, שבאמצעותם בוחנים את התרופות?
ד"ר בן-אהרון: לגמרי. אז הקריטריונים האלה הם בסופו של דבר, אם נפשט אותם, נותנים ציונים לתרופות. כמו ציונים שסטודנט מקבל בבחינה באוניברסיטה, ולמרות שיש הבדלים בין המודל האירופי לאמריקאי, יש להם עקרונות דומים, והעקרונות הם שכל תרופה מקבלת ציון בהתאם לשלושה מרכיבים מרכזיים. אחד זה היעילות של התרופה, במונחים של שרידות. במילים אחרות, כמה זמן חולה צפוי לחיות בעקבות מתן הטיפול. הקריטריון השני הוא פרופיל תופעות הלוואי של התרופה, מתוך הבנה שאם מדובר בתרופה עם תופעות לוואי מזעזעות, אף מטופל לא יסכים לקבל אותה, וההפך. כלומר, גם לזה יש הבנה שיש ערך משמעותי מאוד לאיכות החיים של החולה. המטרה היא לא רק לחיות, אלא לחיות כמו שצריך. ונוסף, פרק נוסף של כל מיני קריטריונים ספציפיים וייחודיים, שהם לאו דווקא ספציפית סביב היעילות או סביב הבטיחות של התרופה. לדוגמה, עם רמז מאוד עבה לאונקולוגיה, נוסף קריטריון שבודק עד כמה התרופה מעניקה שרידות חיים לאורך זמן, עד כמה התופעה הזאתי, של מה שמכונה 'הזנב הארוך', קיימת. במילים אחרות, האם ניתן לזהות קבוצה מובחנת של חולים שלאורך זמן צפויה בהחלט ליהנות מהטיפול בתרופה, או להגיע למה שאפשר לקרוא לו ממש ריפוי, לא רק…
מראיינת: לחיות קצת יותר, אלא באמת כבר שהסרטן, הגוף נקי מהסרטן.
ד"ר בן-אהרון: נכון. עכשיו כמובן שבהמשך לכולנו יש תוחלת חיים מוגדרת, אבל ההנחה המקובלת זה שאם חולה חי חמש שנים, שש שנים, אז לצורך העניין הוא כבר הבריא. אחרי זה הוא יכול למות מאלף סיבות אחרות, שלא קשורות לסרטן.
מראיינת: אז לוקחים את שלושת הקריטריונים האלה המובחנים שאתם ככה, לפיהם משתמשים, משקללים את זה, ואז מה?
ד"ר בן-אהרון: ואז בעצם מקבלים ציון, ממש ככה, מקבלים ציון לתרופה. ואנחנו החלטנו, מחקר שעשינו, יחד עם המנחים שלי, פרופסור רחלי מגנזי, כאן, מהאוניברסיטה, ופרופסור משה לשנו מאוניברסיטת תל אביב, שהוא גם רופא וגם מתמטיקאי, אז אנחנו החלטנו להתמקד בעיקר, במחקר אחד שעשינו, בקריטריון השלישי הזה, בקריטריון הנוסף, שבודק האם ניתן להצביע על הטיפולים האימונותרפיים ככאלה שבאמת מעניקים שרידות ברת-קיימא, שוב, לא בהתאם לקריטריונים של כלכלנים, אלא בהתאם לקריטריונים…
מראיינת: הרפואיים.
ד"ר בן-אהרון: בדיוק, שהגדירו הגופים המדעיים הכי חשובים בעולם. בזה החלטנו להתמקד, ואני חייב להגיד שלא ידענו מראש מה יהיו התוצאות, כי זה היה מחקר ראשון מסוגו, כלומר המודלים היו קיימים, אבל אף אחד עוד לא השתמש בהם, דווקא בגלל שהם בתפר הזה שבין כלכלה לאונקולוגיה, אז היה צריך לחשוב כאן קצת אחרת ולשתף פעולה, כי אונקולוגים לא כל כך מדברים את השפה הזאת של כלכלה, כלכלנים לא כל כך מבינים אונקולוגיה או רפואה, בטח לא אימונותרפיה, ובאמת השיתוף פעולה הזה הוא זה שאיפשר לנו ביחד להבין איך אנחנו מיישמים את המודלים האלה, ומנסים לראות מה אנחנו מגלים. אז זו הייתה בעצם העבודה שלנו, זה היה הלב שלנו.
[מוזיקת מעבר]
מראיינת: עומר, אנחנו מגיעים לסיומה של השיחה שלנו, ובאמת במהלכה אנחנו הצגנו את הנושא הזה, שהוא כמעט בלתי נתפס במונחים של, כמו שאמרת, בני אדם שמנסים אולי לשחק אותה אלוהים, אבל חייבים לדבר איתה, כי אתה באמת הצגת את החשיבות של הסיפור הזה של התעדוף הכלכלי בתוך התחום של קביעת סל תרופות, וגם המקום הכל כך דומיננטי שכל התרופות האונקולוגיות מקבלות. אנחנו יודעים שבקרוב יש את הסיפור הזה של קביעת סל התרופות ממש כאן במדינת ישראל, וזה משהו שחשוב להבין אותו בשביל להבין מה זה אומר לחיים עצמם, כי כולנו בסופו של דבר נתקלים באי אלו צרכים רפואיים. מה לדעתך אנחנו צריכים להבין ולקחת איתנו מהשיחה הזאתי, או בכלל, מהעניין הזה של התעדוף הכלכלי בעולם הרפואי?
ד"ר בן-אהרון: אני אנסה באמת בדקה או שתיים לתאר את התובנות הספציפיות מהמחקר שלנו, ואז לצאת מהם למסקנות מעט יותר רחבות. אז קודם כל מה שאנחנו גילינו זה שאולי בניגוד לתפיסה גם הציבורית ואפילו של האונקולוגים עצמם, רוב האישורים שניתנו לתרופות אימונותרפיות היו על בסיס ממצאים יחסית ראשוניים, כלומר בכלל לא היו מחקרי אורך מעמיקים, זה במסלול של אישור מהיר, באופן כזה שבכלל by definition אי אפשר היה לדבר על שרידות. כלומר היו מספר מוגבל מאוד של טיפולים שכן בחנו בהם שרידות לאורך זמן, אבל האישורים ניתנו בתור אישורים מהירים, וחברות התרופות נדרשו לעשות מחקרי אורך כדי להוכיח שבאמת מדובר על שרידות לאורך זמן. גם מתוך התרופות עצמן שכן התבצעו בהם המחקרים היותר יסודיים ויותר מקיפים, גילינו שנכון למועד המחקר, ומאז כמובן עוד היו פיתוחים והתפתחויות נוספות, היו רק שלוש תרופות, או ליתר דיוק שלוש התוויות, שעמדו בקריטריונים של האגודה האמריקאית לאונקולוגיה, כלומר הם ענו על כל הקריטריונים שנדרשים בשביל להגדיר תרופה כתרופה שבאמת אפשר להגיד בוודאות מספקת שהיא נותנת שרידות ברת-קיימא לחולים. שאר התרופות, למרבה הצער, באותה תקופה, לא עמדו בקריטריונים של ASCO. ואחת המסקנות שלנו באותו מחקר הייתה, זה שאנחנו יכולים לחשוב על שני הסברים: או שהתרופות למרבה הצער הן באמת אולי לא עומדות ברף הגבוה של ההבטחה או של הציפיות מהן, או שמאחר שמדובר אולי בהתפתחות מדעית מאוד חדשה, המודלים הם לא מספיק מכויילים בשביל לזהות את הערך שיש בהם. המאמר הזה התפרסם באחד הכתבי העת הכי חשובים של הקהילה הרפואית בארצות הברית, ה-"JAMA Oncology", ו…
מראיינת: מה היו התגובות אליו?
ד"ר בן-אהרון: אוקיי, אז היו לא מעט תגובות, הוא גם הוצג בארץ ובחו"ל. אחת ההפתעות שלנו הייתה מאמר תגובה שכתב העת הזמין משניפר, שהוא זה שריכז את העבודה של ASCO, האגודה האמריקאית לאונקולוגיה שפיתחה את המודל, והוא בהתייחס למסקנות שלנו, דחה מכל וכל את הכיוון הזה של מודלים שאולי לא מספיק רגישים. הוא, בתור אונקולוג, כתב שהכיוון שצריך ללכת אליו הוא כיוון של רף גבוה, לא צריך להקל בקריטריונים, וכדי לזהות תרופות איכותיות במיוחד בהחלט צריך לעמוד בסטנדרטים מאוד גבוהים, ואם זה מה שהמודלים נותנים, אז יכול להיות שזה המשמעות, שבעצם יש גם בתוך הקבוצה הזאת של האימונותרפיה, קבוצה יחסית מוגבלת שבוודאות אפשר להגיד עליה שהיא נותנת לחולים שרידות משמעותית לאורך זמן. שוב, נכון לתקופת המחקר.
מראיינת: אני לא בטוחה אז אם אני אופטימית בנוגע לדברים שאתה אומר. זה משהו שאנחנו יכולים להיאחז בו? זה משהו שאנחנו יכולים רגע להסתכל ולהגיד, זה רק לבינתיים, ובאמת, עם השנים והמחקרים של חברות התרופות ייעשו יותר ארוכי טווח, ולפי זה באמת נגיע לפתרונות שאנחנו כל כך מייחלים אליהם? תן לי, תן לי משהו להיאחז בו.
ד"ר בן-אהרון: אז אני חושב שבהחלט יש במה להיאחז, וכשמכירים את המדע בכללותו, אז אני חושב שהנושא הזה של אימונותרפיה בפירוש עומד בהגדרה הזאתי של פריצת דרך מדעית, לפעמים יש abuse טיפה של המונח הזה, אבל כאן אני חושב שלגמרי זה שם. קודם כל יש לא מעט חולים שבפירוש נהנים מזה, ונהנים מתוחלת חיים משמעותית, וגם אלה שלא נהנים מתוחלת חיים הרבה יותר משמעותית, מקבלים טיפולים שהם הרבה פחות סובלים מהם, שגם לזה יש חשיבות, גם איכות החיים שלהם, עולה משמעותית, והמדע הוא כזה, כלומר אין 100% הצלחות, ואם לא נתחיל ממשפך מאוד גדול, בסוף לא נסיים עם קבוצה קטנה יותר. עם השנים, דרך אגב, פיתחו עוד אינדיקציות ועוד תרופות, וחלקן כן בהחלט הדגימו ביצועים מאוד מאוד יפים ומרשימים, והמדע בהחלט תרם כאן הרבה לאנושות. ושוב, צריך לשים את הדברים בסופו של דבר בקונטקסט - כנראה שאין תרופת קסם, כנראה שגם האימונותרפיה, עם כל ההבטחה המדעית שלה, לא תיתן מענה ל-100% מהחולים, ל-100% מההתוויות. דרך אגב, אחד הכיוונים הנוכחיים הוא לנסות לזהות מי הם אותם חולים שצפויים הכי הרבה ליהנות מהאימונותרפיה, איזה מאפיינים יש להם, ולמקד את הטיפולים בעיקר בהם, באלה שצפויים באמת להגיע לריפוי, לחיות לאורך זמן. אבל זה המדע - לפעמים צעד קדימה, שניים אחורה, ואני חושב שהכיוון הכללי הוא בסך הכל אופטימי, ואנחנו צריכים להיות בסך הכול מרוצים ושמחים שאנחנו חיים בעידן כזה, וגם במדינה שבסך הכל מספקת סל רחב. הטיפולים שאנחנו מצאנו גם כטיפולים מאוד יעילים, הם כולם בסל הישראלי, וחולים בהחלט יכולים לקבל אותם במימון ציבורי, בלי השתתפות עצמית, וליהנות מהחידושים שהמדע נותן לנו.
מראיינת: טוב, אז אני באמת יוצאת מפה קצת יותר אופטימית, אבל כמו שהצגת, זה לא שחור ולבן, יש המון המון באמצע, צריך להישאר אופטימיים. אולי תבוא לפה עוד חמש שנים, ונבחן מחדש את כל מה שדיברנו עליו פה?
ד"ר בן-אהרון: אינשאללה.
מראיינת: אינשאללה. ד"ר עומר בן-אהרון, מהמחלקה לניהול, המון המון תודה.
ד"ר בן-אהרון: בשמחה רבה.
[מוזיקת סיום]
קריין: תודה שהאזנתם לנו. באפליקציית "בר-דעת" מחכים לכם עוד הרבה פודקאסטים מחכימים. אתם מוזמנים לצאת איתנו למסעות נוספים אל העבר ואל העתיד. "בר-דעת", אפליקציית הפודקאסטים של בר-אילן - משפיעים על המחר, היום.
ערכה והפיקה, שי קלוט. תודה על ההאזנה.
לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה
Comments