עושים רפואה - מה הורג את האיינשטיינים?

בשנת 2013 נפטר בפתאומיות אריק איינשטיין ממפרצת של אבי העורקים הבטני. מהי אותה מפרצת אימתנית ומפחידה, ואיך היא קשורה לקללה שמלווה את משפחת איינשטיין כבר למעלה מ-70 שנה. האזנה נעימה, עידן ויובל

---

תאריך עליית הפרק לאוויר: 23/04/2019.

[חסות]

קריין: רשת "עושים היסטוריה".

עידן: היי, זה עידן מ"עושים רפואה". אם הייתי שואל אתכם מה הקשר בין צ'לנית מפורסמת, משורר קטלאני, דג סלמון ושני נוירולוגים צרפתיים, בטח הייתם חושבים שאיבדתי את זה. למעשה, קיים קשר ותוכלו למצוא אותו בשני פרקים על טרשת נפוצה המוגשים כשירות לציבור על ידי חברת מרק. על טרשת נפוצה שני פרקים בפיד של "עושים רפואה".

[אות מוזיקלי]

עידן: שלום, יובל.

ד"ר בלוך: היי, עידן.

עידן: על מה הפעם?

ד"ר בלוך: הפעם אנחנו הולכים לפתור שאלה בלשית, מה הורג את האיינשטיינים?

עידן: מה הורג את האיינשטיינים?

ד"ר בלוך: זאת השאלה.

עידן: מיד אחרי האות. "עושים רפואה", מתחילים.

[אות מוזיקלי]

קריין: פודקאסט ישראל מדיה מציגה, "עושים רפואה". ד"ר יובל בלוך ועידן כהן.

[הקלטה] רדיו: "לפני כשעה הובהל לבית החולים איכילוב בתל אביב הזמר והשחקן, אריק איינשטיין. הוא התמוטט ופונה לקבלת טיפול. בשלב זה, מוסרים לי כי הוא מורדם ומונשם, ומבצעים בדיקות על מנת לחקור את הסיבה להתמוטטות. איינשטיין, בן 74, נחשב לאחד הזמרים והיוצרים הגדולים בישראל. לפני שלוש שנים, היה לאומן המושמע ביותר ברדיו הישראלי, הרבה בזכות העובדה ששיריו שייכים…"

[נגינת פסנתר]

[הקלטה] רדיו: "לבית החולים זורמים כעת רבים מוותיקי תעשיית הבידור הישראלית וחבריו הקרובים של איינשטיין: מוני מושונוב, שלום חנוך, מיקי גבריאלוב והרב אורי זוהר, על מנת לשהות ליד מיטת חוליו ולתמוך במשפחה. מצבו מוגדר עדיין קריטי ואנו ממתינים כאן עם קבוצה גדולה של עיתונאים לעדכון במצבו. איינשטיין בן ה-74…"

[נגינת פסנתר]

[הקלטה] רדיו: "קולו של גדול הזמרים הישראליים בדורנו, אריק איינשטיין, נדם. כך מאשר לפני זמן קצר מנהל המרכז הרפואי תל אביב איכילוב, הפרופ' גבי ברבש. איינשטיין הובהל לבית החולים בשעות הערב, לאחר שחש ברע והתמוטט. לאחר שעות אחדות שבהן נאבקו הרופאים על חייו, נקבע מותו. מיד עם קבלת ההודעה, החלה בכיכר רבין בתל אביב התכנסות ספונטנית לזכרו של אריק איינשטיין, הזמר, היוצר…"

[נגינת פסנתר]

[הקלטה] רדיו: "…ניצב ארונו של אריק איינשטיין בכיכר רבין, ובעוד כשעתיים תיערך ההלוויה בבית העלמין טרומפלדור בתל אביב. בדרכי לכאן, יכלתי להרגיש כי התל אביבים, שעסוקים בטרדות יומם בדרך כלל, מרגישים שמשהו השתנה. נדמה כי אבל ירד על העיר עם לכתו של מי שכתב את "אני ואתה", ששר את מילותיו של חלפי ב"עטור מצחך" ויצר סרטי פולחן ישראליים. לא רבים זוכרים כי בצעירותו היה ספורטאי מצטיין ושחקן כדורסל."

עידן: ב-26 בנובמבר 2013 נפרדנו כולנו מאריק איינשטיין. הוא היה מאוד צעיר.

ד"ר בלוך: כן, היה יחסית צעיר. הוא גם היה בריא בסך הכול.

עידן: כן. היה פעיל, היה בדיוק עסוק בכתיבתו של אלבום חדש. זה כאב.

ד"ר בלוך: נכון.

עידן: זה היה עצוב ומין תחושה כזאת של… אמרנו, לא צעיר, כן תחושה של בדמי ימיו, כי כאילו, הוא עוד לא סיים לספר משהו.

ד"ר בלוך: נכון. ואני חושב שמה שהוסיף לזה עוד את התחושה הזאת, זה הפתאומיות שבקעה.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: כן.

עידן: והיום בעצם אנחנו מדברים על מה קרה שם.

ד"ר בלוך: נכון.

עידן: כמו שאמרת, הוא היה בריא. לא היו בעיות.

ד"ר בלוך: נכון, אנחנו יודעים מה קרה שם כי זה היה כתוב בכל הכותרות בכל העיתונים, מפרצת של אבי העורקים. המטרה שלנו, בפרק הקרוב, זה קצת לפצח את החידה הזאת, מה זה בעצם מפרצת של אבי העורקים. לנסות להבין את המנגנון. וגם האם יש איזושהי דרך לעצור את המוות הבלתי נמנע הזה ומה אנחנו עושים היום כדי למנוע מקרים כאלה בעתיד?

עידן: לא נעים להגיד, במקרה הספציפי הזה, איינשטיין הוא… עם כל הייחוד שלו, היה חלק מנתון סטטיסטי גדול מדי.

ד"ר בלוך: נכון. כן, אנחנו תכף נגיע לזה. גם נגיע לגורמי הסיכון ומה בדיוק קורה שם, אבל אני חושב שאולי אני רוצה לקחת אותך צעד אחד לבייסיק, אחורה. כדי להבין מה זה מפרצת אנחנו צריכים קצת שיעור באנטומיה.

עידן: הו, טוב שהבאתי עט ודף, כן.

ד"ר בלוך: [צוחק] אנא הוצא את המחברות.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: ואנחנו מדברים, נקבע לעצמנו את המטרות. קודם כל ננסה להבין מה זה כלי דם, מהי מערכת כלי הדם, איך כלי הדם בנויים ואיך נוצרת המפרצת. הלב הוא משאבה, זה בדרך כלל המשפט הראשון בכל שיעור של רפואה לבתי ספר יסודיים או דברים כאלה. הלב הוא משאבה, המטרה של הלב היא לדחוף את הדם שזורם בכלי הדם ולהעביר אותו לכל המקומות בגוף, ואחר כך הדם חוזר בוורידים בחזרה אל הלב, ונמשך המעגל הזה. בעצם אנחנו פחות מדברים היום על מה התפקיד של הדם, שזה בעצם…

עידן: חמצן, מזון.

ד"ר בלוך: זה הובלה, הדם זה ה"מוּבֶרִים" של הגוף, אוקיי? כל מה שצריך להוביל מנקודה א' לנקודה ב' זורם בזרם הדם. גם חמצן, גם מזון, גם פסולת, הורמונים, כל מיני דברים שצריכים להגיע מנקודה א' לנקודה ב'.

עידן: אוטוסטרדה.

ד"ר בלוך: כן. והכבישים שבהן נוסעות המשאיות האלה הם כלי הדם.

עידן: אז המסעף המרכזי זה הלב, המחלף הגדול?

ד"ר בלוך: הלב הוא בעצם המנוע, אוקיי?

עידן: אה.

ד"ר בלוך: הוא זה שמתכווץ וגורם לדם לזרום, על ידי זה שהוא מייצר איזשהו לחץ בצנרת בעצם. אבל היום, הפוקוס שלנו הוא דווקא הצנרת ולא הלב. וכשאנחנו מדברים על הצנרת ואנחנו מחלקים אותה, אז יש את העורקים ויש את הוורידים. בגדול מאוד פשוט. עורק זה כל מה שיוצא מהלב וזורם לכיוון הרקמות, לכיוון הפריפריה. ורידים זה מה שמחזיר את הדם בחזרה אל הלב.

עידן: איילון צפון, איילון דרום.

ד"ר בלוך: כן, רק שפה ההבדלים הם מאוד גדולים בין איילון צפון לאיילון דרום, כי העורקים זה כלים שבהם זורם הדם בלחץ מאוד גבוה. ורידים זה דם שחוזר פחות או יותר בלחץ מינימלי.

עידן: זה בדיוק איילון צפון, איילון דרום.

ד"ר בלוך: [צוחק]

עידן: אתה נוסע את זה כל יום, כן.

ד"ר בלוך: תלוי באיזו שעה ביום.

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: כן, יש שעות שזה הלחץ ויש שעות ששם זה הלחץ.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: אבל כן. ואם אנחנו לוקחים את כלי הדם ואנחנו חותכים אותו ומסתכלים עליו מבחינת השכבות, אנחנו מגלים שיש בו שלוש שכבות. ותחשבו עוד פעם, על כלי שהמטרה שלו זה להיות צינור, אבל צינור שיש בו כמה תכונות מאוד חשובות. קודם כל חוזק, כי הוא צריך לעמוד בלחצים מאוד גבוהים. אנחנו מדברים על לחץ דם ממוצע של בערך 100 מ"מ כספית, זה לחץ דם…

עידן: זה אומר לי כלום.

ד"ר בלוך: [צוחק]

עידן: אתה יודע, גם כשמודדים לי את זה, אני מרגיש רק שפתאום היד מכחילה ואז… מה זה בעצם? אתה יודע מה? תרחיב שנייה.

ד"ר בלוך: תראה, אם נגיד את זה באטמוספירות, זה יוצא בערך חמישית אטמוספירה, זה הלחץ שיש לך כשאתה צולל לעומק שני מטר נגיד. משהו בסגנון.

עידן: יובל, אתה מכיר אותי כבר יותר משנתיים.

ד"ר בלוך: [צוחק].

עידן: אני שנורקל לא עושה.

ד"ר בלוך: [צוחק] זהו, אז אם היית צולל, היית מגיע ל…

עידן: [צוחק] אוקיי, סבבה.

ד"ר בלוך: אבל זה לא משנה כרגע. לצורך העניין אנחנו מבינים שהלחץ הזה במקרים חמורים יכול לעשות נזק, שזה דרך אגב הפרק השני, שנדבר על המפרצת. אבל כלי דם נורמלי שעומד בלחצים כאלה צריך להיות מצד אחד חזק, מצד שני הוא חייב להיות גמיש ואפילו בעל יכולת התכווצות והרפייה, כי אנחנו יודעים, שלפחות בפריפריה יש לנו יכולת לכווץ את כלי הדם, להרחיב אותם כדי לשנות את הטמפרטורה בגוף וכו'. אז בכלי הדם שלנו יש שלוש שכבות. השכבה הפנימית נקראת טוניקה אינטימה.

עידן: טוניקה.

ד"ר בלוך: כן, נשמע כמו שם של…

עידן: תוכנית אופנה.

ד"ר בלוך: לנז'ריי, נכון? טוניקה אינטימה.

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: טוניקה, דרך אגב, זה ציפוי ואינטימה זה החלק הפנימי, כמובן. השכבה האמצעית נקראת טוניקה מדיה, כמה מפתיע, והשכבה החיצונית טוניקה אקסטרנה, אוקיי? שיש כאלה שגם קוראים לה אדוונטיציה, ש…

עידן: אדוונטיציה?

ד"ר בלוך: אדוונטיציה, כן, זה עוד איזשהו שם כזה לטיני, שהמשמעות שלו זה הצד החיצוני. הטוניקה אינטימה, בעצם התפקיד שלה היא להיות חלקה, אוקיי? אנחנו לא רוצים שום חספוסים בחלק הפנימי של הצינור כי אנחנו רוצים שהזרימה של הדם תהיה כמה שיותר ישרה וכמה שפחות מערבולות. ולכן זו שכבה של תאים ששומרים על החלקות. דרך אגב, כשהיא נפגעת, זה השלב הראשון של הפעלת מנגנון הקרישה של הדם, כי בעצם כל המנגנון של הקרישה אמור, מיועד לסגור חורים בכלי הדם. אז ברגע שנפגעת השכבה הפנימית ותאי הדם נחשפים לזה שהטוניקה אינטימה נפגעת, אז משופעל כל המנגנון של הקרישה.

השכבה האמצעית נקראת טוניקה מדיה. זאת בעצם השכבה שנותנת את התכונות שדיברנו עליהן קודם. מצד אחד יש שם תאי שריר שיודעים להתכווץ ולהרפות, וככה אנחנו שולטים במידה מסוימת בכיווץ של כלי הדם.

עידן: דיברנו על זה בפרק על הוויאגרה.

ד"ר בלוך: יפה שאתה זוכר את הדברים.

עידן: כן, אני משתדל להקשיב לך.

ד"ר בלוך: כן. יפה, זה טוב. ואולי יצא לך מזה משהו.

[צוחקים]

ד"ר בלוך: והתאים האחרים שיש שם בשכבה הזאת, זה תאים שבעצם המטרה שלהם זה לתת איזושהי מין רשת של חוזק, אוקיי? האדוונטיציה, השכבה החיצונית, זה החיבור של כלי הדם לסביבה. זו רקמת החיבור, מה שנקרא. אז אנחנו מתרכזים היום בשכבה האמצעית, והשכבה הזאת נותנת מצד אחד לכלי הדם עמידות וחוזק, מצד שני גמישות ויכולת לעמוד ולהגיב מול השינויים. זה כלי הדם שלנו, אוקיי? זה הדבר הראשון שאנחנו צריכים להכיר כשאנחנו מדברים על מפרצת. ועוד לא הסברנו מה זו מפרצת.

עידן: [מהמהם בהסכמה]

ד"ר בלוך: נסביר את זה עוד מעט. דבר שני, אנחנו צריכים להתמקם בגוף, ואנחנו מדברים על אבי העורקים, או ליתר דיוק.

עידן: הוותין.

ד"ר בלוך: הוותין, יפה. אני רואה שגם הקשבת בפרק של ה…

עידן: כן, של העברית.

ד"ר בלוך: עברית, כן. אז אבי העורקים, שבעצם הוא העורק הראשי שיוצא מהלב אל הגוף, ובאופן ספציפי אנחנו מדברים על החלק הבטני של אבי העורקים. אז אם… בוא ננסה לדמיין את האנטומיה באודיו, בסדר?

עידן: אוקיי.

ד"ר בלוך: כשאבי העורקים יוצא מהלב, הוא יוצא כלפי מעלה.

עידן: מעלה.

ד"ר בלוך: כן, הוא יוצא כלפי מעלה. בעצם ההתפצלויות… כמובן שאם אנחנו מדברים על איילון, לאיילון יש יציאות, נכון?

עידן: נכון.

ד"ר בלוך: יש לו את… תלוי מאיזה צד אתה מגיע אבל יש לו את נגיד…

עידן: ההלכה, קרן קיימת.

ד"ר בלוך: אה, אתה מגיע מצפון, נכון.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: חיפאי, בסדר.

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: אז כן, ההלכה, נכון, קרן קיימת, ההלכה, אחר כך…

עידן: רוקח?

ד"ר בלוך: לא. אם אתה מגיע מצפון זה קודם רוקח, אני חושב. לא חשוב.

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: אחר כך השלום ואחר כך לה גווארדיה וכו'.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: היציאה הראשונה בעצם של אבי העורקים זה לכיוון…

עידן: מוח?

ד"ר בלוך: יפה, ידעתי שתיפול בזה, אני…

עידן: לא, אם הוא יוצא למעלה… לא, אם הוא יוצא למעלה?

ד"ר בלוך: כן, אבל יש עוד יציאה אחת.

עידן: לריאות? לא, אבל הוא מגיע כבר מהריאות עם חמצן. בלבלת אותי לגמרי.

ד"ר בלוך: בוא, בוא. קודם כל אני רואה שאתה לא מבין בפוליטיקה. הלב דואג קודם כל לעצמו.

עידן: [צוחק] אה…

ד"ר בלוך: אוקיי? כמו כל הפוליטיקאים.

עידן: הבנתי, אוקיי.

ד"ר בלוך: ולכן היציאה הראשונה של כלי דם מאבי העורקים זה בעצם העורקים הקורונריים שהם מזינים את הלב עצמו.

עידן: הבנתי.

ד"ר בלוך: אוקיי? אחרי שהוא דאג לעצמו, לקח את החלק הכי טוב של העוגה, הוא יכול גם לדאוג לאיברים האחרים, ובאמת ההתפצלויות הראשונות הולכות במקביל גם לגפיים העליונות, שזה לידיים וגם למוח, אוקיי? העורקים של המוח והגפיים העליונות יוצאים פחות או יותר במקביל מהאזור של קשת האאורטה. האאורטה, בזמן הזה, עושה סיבוב, תמיד כלפי מעלה, מתחילה לרדת כלפי מטה. אז בסיבוב הזה יש את ההתפצלויות שהולכות למוח ולידיים, למה שנקרא לפלג הגוף העליון. אחר כך האאורטה עוברת בתוך בית החזה. בתוך בית החזה היא לא מתפלצת לשום מקום, היא פשוט צריכה להגיע לבטן, אוקיי?

עידן: [מהמהם בהסכמה]

ד"ר בלוך: ואז כשהיא מגיעה לבטן היא מזינה את איברי הבטן השונים, יש כמה יציאות שם לאיברי הבטן.

עידן: טחול, כבד, כליות?

ד"ר בלוך: טחול, כבד, כליות, מעיים.

עידן: [מהמהם בהסכמה]

ד"ר בלוך: אבל כליות זו יציאה נפרדת, כי הכליות בכל רגע נתון מקבלות 20% מכל זרימת הדם של הגוף.

עידן: וכמה הכבד, תזכיר לי?

ד"ר בלוך: הכבד פחות. לא, הכבד דווקא מקבל את הדם שלו מכיוון אחר.

עידן: אה, אוקיי.

ד"ר בלוך: מהצד היותר הוורידי, אבל נעזוב את זה.

עידן: אוקיי.

ד"ר בלוך: הכליות…

עידן: 20% זה המון.

ד"ר בלוך: כן. היציאה של הכליות זה לצורך העניין, השלום.

[צוחקים]

ד"ר בלוך: אוקיי? היציאה העמוסה ביותר, ולכן גם הלחצים שם וגם הזווית היא כזאת זווית מאוד חדה. בקיצור, שם זו נקודה שהיא קצת נקודה קריטית. אחר כך בהמשך, אם אנחנו יורדים עם האאורטה כלפי מטה, הסוף, זה בעצם שהיא מתפצלת לשתיים.

עידן: רגל שמאל, רגל ימין?

ד"ר בלוך: בדיוק, רגל שמאל ורגל ימין, עורקים שנקראים איליק. אז זה לצורך העניין המסלול שעושה האאורטה. בכל נקודה במסלול הזה כמובן…

עידן: מחלף.

ד"ר בלוך: מחלף, והכל כמובן יכול להשתבש.

עידן: [מכחכח]

ד"ר בלוך: וזה המקום ש…

עידן: רגע, תרשה לי שנייה אחת.

ד"ר בלוך: כן. [צוחק] הכנתי לך.

עידן: מתקין את עצמי, כן.

ד"ר בלוך: כן.

עידן: [מכחכח] דוקטור, What Could Possibly Go Wrong?

ד"ר בלוך: אוקיי, הכול יכול להשתבש, כמו שכבר אמרנו, בעיקר מה אנחנו רואים…

עידן: הנפת גשר יהודית.

[צוחקים]

ד"ר בלוך: לדוגמה, כן.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: בשבת, עוד מה שאנחנו רגילים לראות, השינויים שאנחנו רגילים לראות בכלי דם זה בעיקר הסתיידות ותופעות כאלה אטרוסקלרוטיות, מה שאנחנו קוראים, זאת אומרת, טרשת עורקים, שהיום זה לא הנושא שלנו, אוקיי? אבל מה שעוד יכול לקרות, זה בעצם היחלשות של השכבה המרכזית הזאת בעורק, אותה טוניקה מדיה, בגלל כל מיני גורמי סיכון שאולי נדבר עליהם בהמשך. אבל ברגע שהשכבה הזאת נחלשת, מה שקורה זה שלחץ הדם שנמצא בתוך הכלי גורם לעורק להימתח ולהתנפח כמו בלון, וזה בעצם מה שאנחנו קוראים מפרצת.

עידן: אז איבדנו בעצם חלק מהדופן. אם אני חושב, כשאומרים לי איבדנו חלק מהדופן…

ד"ר בלוך: חלק מהתכונות של הדופן, בוא נדבר על זה ככה.

עידן: אני ישר חושב על קִילֶה. זה מה שקורה שם הרי.

ד"ר בלוך: כן. זה דומה. בקִילֶה יש יציאה של נגיד מעי או משהו אחר דרך דופן שנחלשה. גם פה יש דופן שנחלשה. במקרה הזה הדופן נחלשה ואיבדה את החוזק שלה, ולכן היא בעצמה מתנפחת וגדלה, וזה כמובן יכול לגרור הרבה בעיות וסיבוכים.

עידן: לצורך הפרק הזה, יובל, אתה נפגשת עם מנתח כלי דם.

ד"ר בלוך: כן, ד"ר אופק גלילי מהמרכז הרפואי כרמל.

עידן: אגב חיפאים.

ד"ר בלוך: כן.

עידן: בוא נשמע.

ד"ר גלילי: כולנו, כשהיינו ילדים, מכירים את הסיפור "מעשה בחמישה בלונים".

ד"ר בלוך: כן.

ד"ר גלילי: סופו של כל בלון הוא די ברור.

ד"ר בלוך: [צוחק]

ד"ר גלילי: המפרצת היא כמו בלון, היא גדלה, גדלה ומעל גודל מסוים המתח על הדופן, על הדופן של העורק הזה גדול, והעורק יכול פשוט להיבקע, להיקרע. וכשזה קורה בעורק ראשי כמו בבטן או בעורק במוח, זה מדמם ויש סכנת מוות מיידית למעשה. מפרצות של אבי העורקים בבטן, כאשר הן פורצות, הסיכוי לשרוד, להגיע לבית החולים ולשרוד ניתוח לתיקון, הוא קטן מאוד. פחות מ-5% שורדים, 95% מתים מקרע של המפרצת כשהוא מתרחש. ולכן החשיבות היא לנסות באמת לזהות את זה שעובר ברחוב לידי ויש לו מפרצת והוא לא מודע לזה.

ד"ר בלוך: אוקיי. אז לפני שהמפרצת באמת מתפרצת, האם יש דרך לדעת שיש לי מפרצת? נגיד, אני יכול… לצורך העניין, יכול להיות שלי יש מפרצת ואני לא יודע מזה, איך… יש איזה סימנים שאני יכול…?

ד"ר גלילי: לצערנו אין סימנים. כ-80% מהמפרצות, הן גדלות לאט לאט בתוך הגוף ואנחנו לא מודעים להן. רק 20% נותנות סימנים. הסימנים יכולים להיות כאבי בטן, פחות שכיח. יותר שכיח, כאבי גב. אבי העורקים הזה בבטן נמצא קדמית לעמוד השדרה, ולכן כשהמפרצת גדלה, היא לוחצת גם על עמוד השדרה, ולפעמים כאבי גב זה סימן של מפרצת. בסוגריים נפתח פה שלא כל אחד שיש לו כאבי גב ירוץ לבדוק שיש לו מפרצת.

ד"ר בלוך: כן.

ד"ר גלילי: כי כאבי גב זה משהו מאוד שכיח. אבל כאבי גב שהופיעו באופן פתאומי, חדשים, חדים, הולמים בגב, משהו שלא סבלת ממנו באופן כרוני כבר שנים, יכול להיות שזה סימן ראשון של מפרצת. סימנים נדירים יותר זה כל מיני תסחיפים של קרישי דם שנוצרים בתוך המפרצת ועפים לרגליים, זה נדיר יותר. אבל כאבי בטן, כאבי גב, אלה הסימנים השכיחים. אבל שוב, זה רק במיעוט, ב-15-20%. 80-85% מהאנשים שמפתחים מפרצת שהעורק שלהם גדל, לא מודעים לזה בכלל.

עידן: יובל, שנדבר רגע על… אם כבר חזרנו לפרק שהוא לא פרק מיוחד, גורמי סיכון.

ד"ר בלוך: כן. אז גורמי הסיכון, בוא נגיד ככה, גורם הסיכון החשוב ביותר והרלוונטי ביותר זה עישון.

עידן: אתה סתם מכניס את זה כל פעם.

ד"ר בלוך: זה פשוט נכון, אין מה לעשות [צוחק]. אנחנו מנסים לחפש את הדברים שלא קשורים לעישון. אנחנו עדיין מחפשים.

עידן: ואין.

ד"ר בלוך: כן. אבל עישון גורם. דרך אגב, המנגנון, אני חושב שגם ד"ר גלילי אמר את זה בשיחה שלי איתו, המנגנון לא מובן עד הסוף ויש כנראה אפילו יותר ממגננון אחד שגורמים להיחלשות של המרכיבים של הטוניקה מדיה.

עידן: זה לא נורא פשוט? מדובר בסופו של דבר, על אנשים בגיל יחסית מבוגר, עם לייף סטייל מאוד מאוד מסוים.

ד"ר בלוך: בכל זאת רובנו…

עידן: שחיקה.

ד"ר בלוך: רובנו…

עידן: גם הסחוס בברך נשחק.

ד"ר בלוך: כן, אבל אז איך אתה מסביר את הקשר לעישון? אם אנחנו כבר מדברים על גורמי סיכון, אז עישון. עוד פעם, עישון זה הגורם הראשון. אנחנו חושבים שאנחנו פחות או יותר מכירים את המנגנון, זה מורכב, לא רוצה להיכנס לזה. אבל יש קשר בין הרעלים שהעישון חושף אותנו אליהם לבין התגובה של מערכת החיסון, ובסופו של דבר גם תהליכים דלקתיים שקורים בטוניקה מדיה. גורם סיכון נוסף זה גם גנטיקה, זאת אומרת, אנחנו בהחלט רואים איזושהי נטייה גנטית באוכלוסיות מסוימות לתופעה הזאת, שהיא לא מאוד שכיחה. זאת אומרת, צריך להגיד, אנחנו לא… היא כנראה יותר שכיחה ממה שאנחנו מודעים, אבל זה לא שכל בן אדם שני ברחוב נופל ומת כתוצאה מזה. אנחנו פשוט לא מודעים לזה ולכן אנחנו צריכים להיות מודעים שזה הרבה יותר ממה שאנחנו חושבים. הדבר השלישי זה באמת הנושא של הגיל. ככל שהגיל מתקדם, הסיכוי שתהיה איזושהי שחיקה, כמו שקראת, או היחלשות של השכבה הזאת של העורק, עולה ככל שאנחנו מתקדמים עם הגיל. הרבה יותר בגברים, דרך אגב, אבל גם בנשים. בנשים הגיל גם הוא יותר מבוגר של התופעה הזו. כן, אלה גורמי הסיכון של מפרצת.

עידן: אז דיברנו גורמי הסיכון, דיברנו על קבוצות בסיכון.

ד"ר בלוך: [מהמהם בהסכמה]

עידן: אנחנו תיארנו, כשדיברנו על הפיזיולוגיה, קטע די גדול יחסית של אבי העורקים הבטני.

ד"ר בלוך: כן.

עידן: זאת אומרת, זה פחות או יותר קצת מעל הסרעפת, אני מניח, עד בערך…

ד"ר בלוך: זה בדיוק מהסרעפת.

עידן: קצה המעיים, זה… אני יודע מה, יש פה איזה 10-15 ס"מ, זה רציני.

ד"ר בלוך: כן.

עידן: זה לאורך כל הקטע? איפה זה קורה?

ד"ר בלוך: יש נקודות שהן יותר חלשות מהנקודות האחרות. הרבה פעמים אני חושב שזה… אם אני לא טועה, זה מעל הפיצול של הכליות. אבל כן, זה יכול לקרות בכל מקום. זה גם לא חייב להיות באבי העורקים הבטני, זה גם יכול להיות באבי העורקים החזי ואפילו בקשת האאורטה, כן? אנחנו מדברים על אבי העורקים הבטני כי אני חושב שבחלק שעובר בבטן, המבנה של כלי הדם הוא טיפה שונה מהחלק שנמצא בחזה, ולכן גם הסיכוי שתהיה שם מפרצת הוא טיפה יותר גדול.

עידן: במקרה הזה הגודל כן קובע.

ד"ר בלוך: בוא ניקח את זה צעד אחד קדימה, אנחנו מדברים על מפרצת שנגיד לצורך העניין אתה רואה שהיא כבר עברה איזשהו סף. כמה אנחנו מדברים? כמה מילימטרים זה נחשב?

ד"ר גלילי: אז זהו, הקוטר של העורק הראשי בבטן, באופן טבעי, הוא בין שניים לשניים וחצי ס"מ, זה הגודל התקין. כלומר, אם דיברנו על ההגדרה של מפרצת, מעל 50% מהקוטר התקין, אז מעל שלושה וחצי ס"מ ייחשב כמפרצת, מעל שלושה, שלושה וחצי. ואלה צריכים להיכנס למעקב. אנחנו מדליקים את הנורה האדומה, כלומר אומרים למטופל שהוא צריך טיפול כשזה מגיע לחמישה ס"מ. בין חמישה לחמישה וחצי. בעבר דיברנו על שש. אנחנו היום יורדים לכיוון החמש, חמש וחצי. ומעל חמישה ס"מ צריך לטפל כי הסיכון לקרע מתחיל לעלות בצורה אקספוננציאלית, זאת אומרת, הוא מתחיל לעלות בצורה מאוד מאוד משמעותית ברגע שהמפרצת היא מעל חמישה ס"מ. במספרים הסיכון לקרע של מפרצת קטנה של שלושה וחצי, ארבעה, ארבעה וחצי ס"מ הוא בערך אחוז, פחות מאחוז בשנה.

ד"ר בלוך: מבין אלה שיש להם, שגם ככה זה כאלף או משהו כזה.

ד"ר גלילי: נכון. אז הסיכוי במפרצת קטנה הוא קטן. כאשר אנחנו עוברים את הקוטר של חמישה ס"מ, חמישה וחצי ס"מ, זה מתחיל לקפוץ לכיוון ה-7, 8, 10%. מפרצת, רק לסבר את האוזן, מפרצת גדולה של שמונה ס"מ בקוטרה, הסיכון לקרע בשנה הוא כבר מגיע ל-40-50%.

ד"ר בלוך: וואו.

ד"ר גלילי: מאוד משמעותי. כלומר, עלייה אקספוננציאלית מעל חמישה ס"מ. לכן זו נקודת החיתוך, מה שנקרא. ברגע שזה חמישה ס"מ, החולה צריך טיפול, כי הסיכון לקרע הוא גדול, לעומת הסיכון בטיפול שהוא קטן מכך. רופא המשפחה בודק את המטופלים שלו מסיבות שונות, הוא הגיע עם כאבי בטן, הגיע עם שלשול לבדיקה. גם אם למטופל יש מפרצת ורופא המשפחה לא מודע אליה, זאת אומרת, הוא מעולם לא התלונן, מעולם לא אובחן, והוא בודק בדיקת בטן פשוטה, ממשש את הבטן, הסיכוי שלו למשש בבדיקת הבטן את המפרצת הוא מאוד נמוך, הוא רק 20-30%, גם אם היא קיימת שם. בגלל שהעורק נמצא, כמו שאמרתי, הוא נמצא קדמית לעמוד השדרה, כלומר בין העורק הראשי לבין דופן הבטן יש את כל המעיים וכו', וזה די מפריע.

ד"ר בלוך: ושכבות של שומן.

ד"ר גלילי: ושכבות של שומן, תלוי כמה רזה, אבל גם באנשים רזים לא תמיד ממששים. כלומר, הסיכוי של רופא המשפחה למשש את המפרצת שקיימת שם כממצא אקראי בבדיקה גופנית שהוא בדק את המטופל מסיבות אחרות, הוא גם נמוך.

ד"ר בלוך: מה עם האזנה לאוושה או דברים כאלה?

ד"ר גלילי: גם זה, בדרך כלל אין אוושה. כאשר רופא המשפחה יודע שיש מפרצת וממשש, אז הוא מחפש אותה יותר טוב אם הוא יודע. גם אז לא ב-100% הוא ימשש אותה, אלא רק ב-80% הוא ימשש אותה. כלומר, היא מאוד חמקמקה. העורק הזה נמצא במקום… באופן ביולוגי במקום טוב כי הוא מוגן מכל חבלה חיצונית, אבל זה קצת חיסרון מבחינתנו למשש את זה בבדיקה גופנית ולא נותן סימנים. אני חוזר ל… שאלת אותי לגבי, אוקיי, יש מפרצת, היא בדרך כלל כממצא אקראי. הזכרתי קודם שזה שכיח יותר בגברים. אחת הסיבות הכי שכיחות למצוא מפרצת זה ששולחים את המטופל לבדיקת אולטרסאונד לפרוסטטה, זאת מחלה של מבוגרים. מחלה שכיחה מאוד במבוגרים, זו בעיה של הפרוסטטה, שולחים לעשות אולטרסאונד של הפרוסטטה והולכים לחפש את האתונות ומוצאים את המלוכה, ומוצאים את המפרצת. זאת אומרת, ממצא אקראי בבדיקה כזו או אחרת, בין אם זה אולטרסאונד שנעשה מסיבות אחרות או CT שנעשה מסיבות אחרות, או כל בדיקה שהיא, ומוצאים את זה כממצא אקראי. נדירים המקרים שבהם אומרים… זה סיפור אנקדוטלי כזה שאני זוכר של סבא שבא וסיפר שהוא החזיק את הנכד שלו על הבטן והנכד אמר, "סבא, מה זה קופץ בבטן?" הוא הרגיש פתאום את הגוש הזה, הילד שישב על הבטן שלו, אז הוא הגיע עם בירור של מפרצת. אבל מרבית המקרים הם ממצאים אקראיים לחלוטין. ואז אנחנו עושים את אותה בדיקת אולטרסאונד, אנחנו רואים את הקוטר, אנחנו עושים בדיקת CT, בדיקת CT עם חומר ניגוד, CT אנגיו, היא בדיקה הרבה יותר מדויקת ונותנת לנו את כל הפרמטרים של קוטר והגודל והיחסים של המפרצת לעורקים אחרים.

ד"ר בלוך: בעצם מה שאנחנו עושים, אנחנו מזריקים חומר ניגוד לתוך כלי הדם.

ד"ר גלילי: כן. CT אנגיו…

ד"ר בלוך: וזה צובע את כל ה…

ד"ר גלילי: זה למעשה צנתור וירטואלי, מזריקים חומר ניגוד וה-CT סורק את כל הגוף. חומר הניגוד צובע בלבן יפה את כל כלי הדם בבדיקת ה-CT ואז אנחנו מקבלים תמונה. מעין צנתור וירטואלי, מעין תמונה תלת-ממדית של כל כלי הדם, וגם את המפרצת שאנחנו רוצים, גודלה, קוטרה, המיקום המדויק שלה ביחס לעורקים ולענפים.

ד"ר בלוך: לאורך שלה יש גם חשיבות?

ד"ר גלילי: לאורך יש פחות חשיבות. למיקום יש יותר חשיבות, בעיקר ביחס לענפים של העורק הראשי. זאת אומרת, אם המפרצת כוללת את המוצא של עורקי הכליה, זה עושה את הטיפול מורכב הרבה יותר מאשר אם היא ממוקמת במקום שבו אין ענפים שיוצאים ממנה.

ד"ר בלוך: [מהמהם בהסכמה]

ד"ר גלילי: אבל ה-CT נותן לנו את כל התמונה התלת-ממדית של המפרצת עצמה והיחסים שלה לכל הסביבה האנטומית ואיברים שמסביב. ועל סמך ה-CT אנחנו מחליטים האם אנחנו הולכים במסלול של טיפול עכשיו או רק… המפרצת היא קטנה ורק למעקב. הזכרתי קודם שלגבי הטיפול אנחנו לא רוצים להגיע למצב שבו המפרצת פורצת ומדממת, כי אז הסיכוי להגיע לחדר הניתוח ולהינתח ולהינצל מהקרע הזה הוא קטן, וכולנו מכירים את הסיפור של אריק איינשטיין. אריק איינשטיין, אגב, היו לו את כל גורמי הסיכון. הוא עישן כמו קטר, הוא היה בגיל המתאים.

ד"ר בלוך: [מהמהם בהסכמה]

ד"ר גלילי: ובאמת הגיע כשהמפרצת כבר פרצה. הסיכוי שלו להינצל היה באמת קטן והוא לא שרד את הניתוח. אבל מה שלא כולם יודעים, שאיינשטיין הוא לא האיינשטיין הראשון שמת ממפרצת.

ד"ר בלוך: [צוחק]

ד"ר גלילי: ואלברט איינשטיין, שכולנו מכירים, גם לו הייתה מפרצת.

עידן: יובל, זה כבר קצת מפתיע.

ד"ר בלוך: זה כבר מוגזם.

עידן: כן.

ד"ר בלוך: שני האיינשטיינים, זה נכון.

עידן: עם אותה בעיה. סטטיסטיקה של 100%.

ד"ר בלוך: אני מציע שנדבר על ה-אלברט איינשטיין אחרי ההפסקה.

[הפסקה - חסות]

עידן: האיש שהגדיר את הזמן כמשהו יחסי, את המרחב כמשהו לא מוחלט וניסח תיאוריות שעדיין שנים ארוכות אחרי מותו, רק עכשיו מצליחים להוכיח את מה שהוא חזה בחישוביו, גם סבל ממפרצת.

ד"ר בלוך: הוא סבל, כן, הוא סבל מכאבי בטן. הוא סבל מכאבי בטן שנים ארוכות. אתה זוכר שדיברנו על זה קודם, שבמרבית המקרים בכלל אין סימנים לזה שיש מפרצת. דווקא לאלברט איינשטיין היו סימנים. במשך שנים הוא סבל מכאבי בטן עזים שאף אחד לא ידע להסביר, כולל אפילו איינשטיין בעצמו.

[צוחקים]

ד"ר בלוך: עד שהוא הגיע בשנת 48', 1948, הגיע לרופא, האמת שכירורג חזה, שנקרא רודולף ניסן, והוא הציע לעשות Explorative laparotomy. הניתוח, כשמו כן הוא, זה פתיחת בטן חוקרת, שהמטרה זה להסתכל פנימה. אז, בתקופה הזאת, זה היה לפני עידן הדימות שאנחנו מכירים היום, לא היה CT, לא היה אולטרסאונד, לא היו אמצעים שיש לנו היום להסתכל בצורה לא פולשנית. והדרך היחידה באמת לדעת מה קורה בפנים הייתה לפעמים פשוט לפתוח את הבטן ולהסתכל.

עידן: אנחנו חוזרים בעצם לימי הרנסנס, כי ככה בעצם למדו אנטומיה. היו פשוט מאוד פותחים גופות.

ד"ר בלוך: אנחנו לפעמים, אתה יודע, לפעמים, כשאתה מסתכל קצת על ההיסטוריה של הרפואה, אתה מבין כמה אנחנו חיים היום בעידן שהכל פשוט לנו. אתה יודע, יש לנו את המכשור שנותן לנו אפשרות לראות את הבן אדם מכל ה… מהצדדים האנטומיים והפיזיולוגיים והחשמליים שלו. הכול הכול קיים. פעם הרופא היה צריך להשתמש הרבה בחושים שלו, ולפעמים גם היו צריכים לעשות בדיקות הרבה יותר פולשניות ומשמעותיות, מכיוון שלא הייתה שום דרך אחרת להגיע ולראות מה קורה בפנים. זה מה שקרה בשנת 48'. אלברט איינשטיין נכנס לחדר הניתוח כדי להבין סוף סוף, אחרי זמן רב, מה גורם לו לכאבי בטן. ומה שגילה אותו ניסן בניתוח, זה פשוט מפרצת. הוא ראה שלאלברט איינשטיין יש מפרצת בטנית יחסית גדולה, ואז הוא עשה משהו מאוד מפתיע. משהו שבאותה תקופה היה ממש ניסיוני ומהפכני, הוא לקח נייר צלופן.

עידן: מה שאני כאילו מכסה איתו את ה-leftovers ושם במקרר? כזה?

ד"ר בלוך: כן, כן, הצלופן של הסנדוויצ'ים? כזה. הוא לקח נייר צלופן, שאז היה חומר די חדשני ודי מיוחד, וניסו לראות איך הוא יכול לשמש לכל מיני דברים. והוא עשה משהו, זו לא הייתה המצאה שלו, אבל זו הייתה באמת גישה מאוד חדשנית באותה תקופה. הוא עטף את כלי הדם, את האזור של המפרצת עם נייר צלופן, מתוך מחשבה, האמת שעושה שכל, שהצלופן הוא זה שייתן את אותה יציבות וכוח שאבדה לשכבת המדיה בכלי הדם של… הבטני.

עידן: כמו שאורתופד היה שם גבס, נניח.

ד"ר בלוך: נכון, זה כמו גבס, או כמו לשים איזשהו פאץ' כזה על אזור חלש בכדורגל. אתה מכיר את זה, שלפעמים כזה הפנימית יוצאת החוצה? אז צריך לתפור וצריך לחזק. זה בדיוק מה שהם עשו.

עידן: תן לי לנחש, לאחות חדר ניתוח קראו ניקול?

ד"ר בלוך: [צוחק] אני לא יודע. האמת שזה יכול להיות סיפור נחמד.

עידן: אוקיי.

ד"ר בלוך: בכל אופן, באופן מפתיע ואפילו מרתק, אחרי שלושה שבועות, אלברט איינשטיין יצא מבית החולים, חזר לפרינסטון והמשיך במחקר שלו. הניתוח היה מאוד מוצלח. אני מזכיר לך שאנחנו מדברים על מצב של מעל 95% תמותה. וד"ר ניסן פשוט נתן לנו עוד כמה שנים עם אלברט איינשטיין, שהיה דרך אגב, ללא שום סימפטומים, זאת אומרת, הפסיקו לו גם כאבי הבטן כתוצאה מהניתוח הזה, והוא המשיך לעבוד ולחקור עוד, אני חושב, שבע או שמונה שנים.

עידן: בתמונות, אם אינני טועה, רואים אותו לפעמים עם מקטרת. הוא עישן.

ד"ר בלוך: כן, כן, הוא עישן. היה לו גורם סיכון ועכשיו אנחנו גם שומעים שגם שם המשפחה שלו היה גורם סיכון.

עידן: [צוחק] כן, גורם סיכון.

ד"ר בלוך: כן, נכון. אבל באותה תקופה, כולם עישנו, זה לא היה משהו כזה מיוחד. אפילו בתקופה של אריק איינשטיין כולם עישנו. בכל אופן, הסוף של הסיפור, רק כדי לא להחזיק את המאזינים שלנו במתח, הסוף של הסיפור שהצלופן הזה החזיק מעמד שבע, שמונה שנים, ובשנת 55', ב-13 באפריל 55', דרך אגב, הוא הגיע עם כאבים עזים לבית החולים. המנתחים רצו לנתח אותו שוב, לפתוח את הבטן שוב, אולי להחליף את הצלופן, אולי לא יודע מה.

עידן: אולי לשים אלומיניום.

ד"ר בלוך: אולי משהו בסגנון, ואלברט איינשטיין, שהיה אז בן 76, אמר להם - לא. הוא אמר להם, אני מצטט עכשיו, "עשיתי את חלקי, הגיע זמני ללכת. אני מעדיף לעשות את זה בצורה אלגנטית."

עידן: וואו.

ד"ר בלוך: כן. וככה הוא באמת דיבר, ובסופו של דבר, נפטר כתוצאה מהתפרצות של מפרצת באבי העורקים הבטני.

עידן: יש לי תחושה שד"ר עופר גלילי, מהמרכז הרפואי כרמל, כבר לא כל כך משתמש בצלופן.

ד"ר בלוך: לא. בעצם עולם הרפואה ועולם המדע מהר אחרי זה ויתר על הצלופן, כי זה נתן איזשהו פתרון זמני אבל לא פתרון קבוע. בעצם, השלב הבא בהתמודדות עם מפרצת בטנית היה לעשות ניתוח מאוד מורכב, מאוד מסובך, שבו חתכו את חלק כלי הדם שהייתה בו מפרצת, כי זה בעצם היה כלי דם מקולקל, ושמו במקומו איזשהו שתל, איזשהו כלי דם, גראפט, כלי דם מלאכותי. זה ניתוח מאוד מורכב. תחשוב על זה שרק בשביל לחתוך את כלי הדם צריך להפסיק את אספקת הדם לכל פלג הגוף התחתון, לכל זמן הניתוח, מכיוון שאתה לא יכול…

עידן: ועושים את זה עם מכונת לב-ריאה פשוטה או שאני כבר…?

ד"ר בלוך: מכונת הלב-ריאה לא תעזור כאן. מכונת לב-ריאה מחליפה את הלב ולא את כלי הדם. ברגע שאתה שם קלאמפ על כלי הדם.

עידן: אוי.

ד"ר בלוך: כל מה שמתחתיו לא זורם. לשמחתנו, אנחנו יכולים לחיות כמה דקות בלי זרימה של דם, אבל…

עידן: מקררים? מה עושים?

ד"ר בלוך: כן, אני מניח שהיו כל מיני טכניקות. אני לא יודע מה עשו אז. היום כבר לא כל כך עושים את זה. מה שעושים היום, היום כבר התקדמו לשלב הבא. והשלב הבא, כמו בהרבה דברים בתחום הניתוחים, עוברים לניתוחים זעיר פולשניים, ועל זה אולי נשמע מד"ר גלילי.

ד"ר גלילי: הטכנולוגיה התקדמה מאוד מאז, ולמעשה, היכולות שלנו לתקן את המפרצת ללא סיכון ניתוחי גבוה, כי הניתוח הוא ניתוח גדול, במשך שנים ארוכות הייתה אותו דבר. משנות השישים בערך, היה ניתוח מקובל לפתוח את הבטן, לכרות את הקטע הזה של העורק שהוא רחב ולהחליף אותו בעורק סינטטי.

ד"ר בלוך: נשמע ניתוח מאוד מורכב.

ד"ר גלילי: ניתוח מורכב.

ד"ר בלוך: ניתוח עורק שמזין בעצם את כל פלג הגוף התחתון של האדם.

ד"ר גלילי: נכון, בהחלט. ניתוח מורכב. חולים מבוגרים, חולים בסיכון ניתוחי, אמרו להם פשוט, אין מה לעשות, אתם לא תשרדו את הניתוח ולכן תמשיכו לחיות עם הפצצה המתקתקת בבטן עד שיומכם יבוא. ואנשים צעירים יותר, או אנשים חזקים יותר, שהיו מועמדים לניתוח, חשבו שהם יכולים לעמוד בניתוח, גם הם, הסיכון הניתוחי היה גבוה וכ-5% מהאנשים מתו בניתוח.

ד"ר בלוך: וואו.

ד"ר גלילי: 5% תמותה, זה תמותה גבוהה מאוד.

ד"ר בלוך: אוקיי.

ד"ר גלילי: בתחילת שנות התשעים נכנסה טכנולוגיה חדשה. רופא ארגנטינאי בשם פארודי, במקביל לפיתוחים שונים בעולם, הוא הראשון למעשה שפרסם רעיון חדשני. במקום להחליף את הצינור בניתוח, בואו נשים צינור בתוך צינור. בואו ניכנס בצנתור דרך המפשעה או ממקום אחר, נוליך לשם צינור שהוא מקופל סגור, נפתח אותו שם. נכניס אותו סגור, נפתח אותו בפנים. הוא למעשה יאטום את המפרצת והזרימה תהיה רק בצינור החדש ששמנו בפנים. הוא, ביחד עם רופא בשם פלמץ, שפיתח איזה סטנט מיוחד, שעד היום נקרא על שמו הסטנט, חיברו את הצינור הזה על הסטנט, ממש מה שנקרא במטבח שלהם ביחד, והתחילו לעשות עבודות על בעלי חיים. ובשנת 91' הם פרסמו למעשה את המקרה הראשון בבני אדם, של הכנסה של צינור בתוך צינור כזה ועם תוצאה טובה מאוד. ולמעשה, צינור שיושב כרגע בתוך העורק הראשי, זרימת הדם היא רק בו ואין זרימה בתוך החלק המורחב של העורק. הטכנולוגיה התחילה לרוץ. זאת אומרת, כמו כל טכנולוגיה חדשה, בתחילת הדרך, כמובן, העבירו עליו ביקורת שזה לא יעבוד ויהיו דליפות והסיכון הוא גבוה מדי וכו'. אבל היום, למעשה, זה הטיפול המקובל, זה ה-standard of care. יש כמה חברות בעולם שרצות בטכנולוגיות ומתחרות ביניהן מי יעשה את הצינור הזה יותר טוב או את מערכת ההולכה שלה פנימה טובה יותר, קטנה יותר, נוחה יותר לשימוש. אבל היום זו הטכנולוגיה המטופלת. ואם הזכרנו שבניתוח מדובר על 5% תמותה, אז קודם כל, היום, התמותה בניתוח היא הרבה יותר קטנה, היא שואפת ל-0.2, 0.3%. ומעבר לזה, אנחנו היום מטפלים גם באותם החולים המבוגרים והזקנים שאמרנו מלכתחילה אנחנו לא ננתח אותם כי הם לא יעמדו בניתוח, היום אנחנו יכולים לקחת איש בן 85-86, עם הרבה גורמי סיכון, ולטפל בו בשיטה הזאת אפילו בלי הרדמה כללית. הרדמה מקומית במפשעות, ודרך שם בצנתור, שהוא די מתוחכם. אני ככה אומר את זה, וזה נשמע מאוד פשוט, אבל זה צנתור שהוא לא פשוט, להיכנס ולמקם את אותו צינור בתוך צינור בעורק הראשי בבטן עם התפצלות לכיוון עורקי האגן, לכיוון הרגליים. והמטופל אחרי 24 שעות על הרגליים ואחרי 48 שעות בבית. הטכנולוגיה באמת עשתה שינוי גדול מאוד ב-20 שנה האחרונות.

ד"ר בלוך: בוא ננסה לעשות באודיו הסבר על איך הצנתור הזה עובד. אתה בעצם לוקח מחט, נכון?

ד"ר גלילי: אני למעשה לוקח מחט.

ד"ר בלוך: אנחנו לא חותכים את הבטן.

ד"ר גלילי: אנחנו לא חותכים את הבטן.

ד"ר בלוך: אנחנו עושים מה?

ד"ר גלילי: אנחנו עושים חתך קטן במפשעה מפני שהצינור…

ד"ר בלוך: כי המחט היא יחסית עבה.

ד"ר גלילי: כי מדובר במחט עבה, אז אנחנו עושים חתך קטן במפשעה, חתך של שניים-שלושה ס"מ בשתי המפשעות. לוקח מחט, דרכה מכניס מעין תיל לתוך העורק. והתיל הזה הוא מסילת הברזל שלי, עליה הכל ילך. זה תיל ארוך שיושב בתוך העורק מהמפשעה ועולה למעלה עד לבית החזה. הוא הולך בתוך כלי הדם.

ד"ר בלוך: בתוך כלי הדם.

ד"ר גלילי: הוא ממש הולך בתוך כלי הדם.

ד"ר בלוך: ובזמן שאתה עושה את זה, אתה רואה את כלי הדם? יש לך דרך…

ד"ר גלילי: אני רואה את כלי הדם בשיקוף. יש מכונת רנטגן שמשקפת, ולמעשה אני יכול להזריק חומר ניגוד, כמו שהזכרתי קודם ב-CT, אותו חומר ניגוד שאני מזריק וצובע את כלי הדם. ואז בשיקוף אני רואה את כלי הדם, אני רואה את המפרצת. אני מוליך את התיל הזה למעלה בבית החזה, והוא יושב מהמפשעה למעלה עד בית החזה, עובר דרך המפרצת למעלה והוא מסילת הברזל שעליה אני יכול להוליך מה שאני רוצה. אני יכול להוליך קטטר בדרכו להזריק חומר ניגוד, אני יכול להוליך את הסטנט, את אותו צינור בתוך צינור שאני הולך לשים, ועליו אני מוליך, כמו שאמרתי, את אותו סטנט. זה סטנט מכוסה בד, זה צינור. תדמיינו את אותו בלון ארוך שהזכרנו, שיש עליו תומכנים מסביב, מעין מתכות שמחזיקות אותו, נותנות לו חוזק. והוא כולו מכווץ מכווצ'ץ' לקוטר קטן יחסית, קוטר של בערך שלושה, ארבעה או חמישה מ"מ. כל המערכת הזאת הולכת על אותו תיל, אל תוך העורק ועולה למעלה תחת שיקוף, עד למיקום שאני רוצה. אני ממקם, אני מכוון את מכונת השיקוף כדי לראות בדיוק את המיקום של המפרצת. וכשהצינור הזה ממוקם במקום, יש לו מערכת שאני למעשה משחרר אותה והצינור נפתח ומגיע לקוטר המתאים.

ד"ר בלוך: זה מין מנגנון כזה, כמו שיש לנו את הכיסאות המתקפלים האלה בחוף.

ד"ר גלילי: נכון, הכול מתקפל.

ד"ר בלוך: שמגיעים מקופל ואז כשאתה מושך…

ד"ר גלילי: מקופל ואז נפתח במקום.

ד"ר בלוך: זה נפתח כזה והופך להיות כיסא במאי כזה.

ד"ר גלילי: כן. היתרון, הטכנולוגיה הזאת היא כזו, שלמעשה אני מראש מתכנן את הקוטר של אותו סטנט, של אותו תומכן, את אותו בד. הכל מתוכנן מראש בדיוק בקוטרים. אני מודד את המפרצת ואת הקוטרים של העורק של המטופל עוד לפני, לפי ה-CT. היום זה כבר נמצא על המדף, אני לא צריך להזמין את הסטנט המתאים בקוטר המתאים למטופל. ואז כשאני משחרר את אותו כיסא מתקפל, כשאני משחרר את זה במקום, זה מתקבע בדיוק במקום שאני רוצה, כדי לעשות exclusion, כדי למנוע את הזרימה במפרצת ולשמור על הזרימה לאותם ענפים, לאותם עורקים חשובים שנמצאים בגוף, עורקי הכליות, עורקי המעיים, האגן וכו'. אבל הדימוי של הכיסא המתקפל הוא בדיוק, זה להכניס משהו מקופל וסגור עד למקום שאני רוצה. לשים אותו בדיוק בנקודה ולשחרר אותו בנקודה הזאת שהוא יתקבע בדיוק בנקודה שאני רוצה.

ד"ר בלוך: ואז זה נפתח.

ד"ר גלילי: והכיוון השני, זה מה שנקרא, להגיע לחזיתות חדשות, לאזורים חדשים שעד עכשיו לא יכולנו, כי הטכנולוגיה לא הייתה שם. והזכרנו את קשת האאורטה. קשת האאורטה היא אזור, אחד האזורים המאתגרים ביותר לכל כירורג כלי דם, מפני שיש שם את הענפים הראשיים שיוצאים אל המוח ואל פלג הגוף העליון. אתה לא יכול להרשות לעצמך סגירה של עורק ראשי שיוצא אל המוח כדי לתקן מפרצת באבי העורקים…

ד"ר בלוך: כי אז יכול להיות ש…

ד"ר גלילי: המוח לא יאהב את זה.

ד"ר בלוך: כן.

ד"ר גלילי: או המטופל לא… מוחו של המטופל לא יאהב את זה. זה דבר אחד. דבר שני, בקשת האאורטה, הלחצים מאוד גדולים, זה ממש במוצא המשאבה. הלב דוחף שם בלחצים מאוד גבוהים ואתה צריך התקן. הזכרנו על הדיוק שאתה צריך למקם אותו ולפתוח אותו בדיוק בנקודה שאתה רוצה, ובלחצי זרימה כאלה מאוד גבוהים, שתנסו לדמיין את עצמכם הולכים בתוך נהר זורם ואתם צריכים… תוך כדי הזרימה הזאת להכניס חוט לתוך קוף של מחט.

ד"ר בלוך: כן.

ד"ר גלילי: כשהזרימה הזאת מבלבלת אתכם. ולכן ההתקנים צריכים להיות כאלה שנותנים לנו מספיק יציבות, למרות זרימת הדם החזקה שם, כדי למקם אותם בדיוק במקום, ולתת פתחים גם לאותם עורקים אל המוח. אז יש טכנולוגיות שונות, בין אם התקנים שיש להם פתחים בצד, שלתוכם אתה יכול להכניס סטנט, או סטנטים, תומכנים כאלה מקבילים אחד ליד השני. זה נקרא שיטת ארובה או chimney, שאתה שם אחד ליד השני ואז הזרימה היא במקביל. והחברות השונות מתחרות ביניהן, מי ייתן את הפתרון הטכנולוגי הטוב ביותר. המילה האחרונה בתחום הזה בקשת האאורטה עוד לא נאמרה, להערכתי. אבל גם, זאת אומרת, בחמש עד עשר שנים הקרובות יהיו לנו פתרונות מלאים, אנדו וסקולריים, כלומר, צנתוריים גם לכל קשת האאורטה. זאת אומרת, העידן של ניתוחים גדולים בבית החזה והחלפת קשת האאורטה, ניתוחים מאוד מסוכנים, יעבור מן העולם ומרבית הטיפולים יהיו טיפולים צנתוריים כאלה דרך המפשעות.

ד"ר בלוך: מה שאנחנו קוראים זעיר פולשניים.

ד"ר גלילי: זעיר פולשניים.

עידן: אני עוצר פה רגע את שטף השיחה ביניכם, כי יש משהו בהערה הזאת על הזעיר פולשני, שככה הקפיצה אותי. במהלך השיחה בינינו, עשיתי כמה רפרורים לפרקים אחרים שלנו, ופה בנקודה הזאת לא יכולתי שלא לחשוב על הפרקים המיוחדים שלנו ליום כיפור. ראיינו שם, למי שלא שמע, את פרופ' גדעון מרין, מנתח לב חזה, שתיאר כמה אירועים, שבהם הפעולות הכירורגיות שהוא עשה, הצילה (כך במקור) חיי אדם ואנשים שבו לאיתנם. ומשהו בתיאורים האלה, נכון מדובר בשדה קרב, אבל גם הרפואה עצמה הייתה הרבה יותר הירואית, הרבה יותר רומנטית. והיום, פתאום ההערה הזאת שאפשר בחיתוך עדין, ואולי אפילו לא להיכנס מהמפשעה אלא להגיע פחות או יותר מהנחיר או…

ד"ר בלוך: [צוחק] כן.

עידן: מתעלת השמע, אני לא יודע מאיפה.

ד"ר בלוך: כן.

עידן: ולהכניס סטנט, אתה פתאום אומר, רגע, יש פה פתאום הרבה יותר דיוק, משהו בהרואיות וברומנטיות הזאת קצת… לטוב ולרע, נעלמת. שוב, מדובר פה על ניתוחים מצילי חיים ו-Time Is Of The Essence אבל משהו קצת נרגע.

ד"ר בלוך: אני רוצה להגיד, קודם כל תודה לאל שהרומנטיקה הזאת הלכה, ואני אסביר גם למה אני מתכוון. תראה, קודם כל רומנטיקה זה בעיני המתבונן. אם אתה שואל אותי, מטופלת שנכנסת על סף מוות לבית חולים, ומכניסים איזושהי מחט ומשחקים שם קצת, ואחר כך בסוף מצילים את חייה, זה רומנטי להחריד, בעיקר מה שעובר על המשפחה שלה כשהם מחכים בחדר ההמתנה וכו'. אבל יש לזה גם צד שני. אתה יודע, הרבה פעמים רומנטיקה ואלתורים, אתה יודע, אנחנו ישראלים בסך הכל. אנחנו מבינים את הדברים האלה. אצלנו הכל כזה רומנטיקה ואלתורים וכו'. אתה עושה פודקאסט על מים.

עידן: נכון.

ד"ר בלוך: נכון?

עידן: כן. או-אה.

ד"ר בלוך: ואתה יכול לדבר שעות רבות ומתישות… [צוחק] סליחה.

עידן: תודה לך. [צוחק]

ד"ר בלוך: [צוחק] לא, לא, שעות רבות ומאוד מעניינות. אני הקשבתי.

עידן: [צוחק]

ד"ר בלוך: על איך פעם היו משקים עם צינור ואיך היום עושים את זה עם טפטפות. זה אותו דבר. זאת אומרת, כשאנחנו נזכרים בדור החלוצים שהקים את המדינה, אז הכל מלא רומנטיקה. אבל בסופו של דבר זה היה הדבר הכי לא יעיל, בזבזני ויקר בעולם, לעומת מה שאנחנו עושים היום. אני חושב שחלק מהרומנטיקה זה, גם בגלל שזה היה בעבר וגם בגלל שזה היה בשדה הקרב וכו' וכו'. בסופו של דבר רפואה זה דבר מאוד הירואי, זה יכול להיות… אתה יודע, יכול להיות בן אדם שבכלל לא יושב עם המטופל שלו בחדר, אתה יודע. יושב אחר כך בלילה וקורא באיזה ספר ומוצא, נזכר באיזושהי אבחנה ומגיע למחרת ונותן לו כדור, והכדור הזה מציל את חייו. זה דבר, אתה יודע, מאוד קשה לעשות את זה… לעשות מזה סרט. אבל אני אומר לך…

עידן: למה? עשו מזה סדרה עם שמונה עונות, House. [צוחק]

ד"ר בלוך: [צוחק] כן. ו-Grey’s Anatomy. אבל בסופו של דבר בעיניי, אם אתה שואל אותי, מה שמספר ד"ר גלילי, לא פחות הירואי, ובעיניי גם לא פחות רומנטי מלהילחם על חיי פצוע בשדה הקרב. וכשאתה מסתכל על ההסתברות שלמטופל הזה, מה היה קורה לו אם לא היה לו את ד"ר גלילי, אני אומר שזה אפילו מרשים יותר ממה שקורה בשדה הקרב.

ד"ר גלילי: לפני שבוע ימים, פחות משבוע ימים, הגיעה מטופלת עם קרע של אבי העורקים, של קשת אבי העורקים.

ד"ר בלוך: זאת אומרת, היא כבר הגיעה למצב של קרע. מצב של דימום.

ד"ר גלילי: היא כבר הגיעה במצב שכבר יש קרע ודימום.

ד"ר בלוך: ולמה היא לא מתה?

ד"ר גלילי: ומזלה שהקרע הזה היה… הדימום היה מוגבל בתוך המדיאסטינום, בתוך מיצר החזה. כלומר, לא פרץ לתוך חלל בית החזה הגדול לריאות, אלא היה מוגבל בקרום שמגביל את סביב הלב. ולמעשה יצר מעין טמפונדה, מעין לחץ מקומי כזה ומנע את הפריצה החופשית ודימום מלא. היא הגיעה אומנם במצב קשה, הייתה עם לחצי דם נמוכים אבל עדיין הייתה בהכרה, ועדיין הייתה במצב שיכולנו לרוץ איתה מהר לחדר ניתוח. ולמעשה משני חתכים, חתך אחד קטן במפשעה וחתך שני בצוואר, לעורק הראשי שהולך למוח. דרך שם, דרך שני המקומות האלה הכנסנו במקביל שני תומכנים, שני התקנים כמו שתיארתי, אחד יושב באבי העורקים, שלמעשה סתם את אותו קרע בעורק, והשני מכיוון העורק הראשי למוח מצד שמאל, למעשה נעשה במקביל לסטנט הראשון, באותה שיטה של ארובה שהזכרתי, ושומר על זרימת הדם אל המוח. ועל ידי כך עצרנו את הדימום. היא כמובן הלכה לטיפול נמרץ אחרי הפרוצדורה הזאת ולאט לאט התאוששה, ולמעשה אתמול כבר הוציאו לה את צינור ההנשמה והיא למעשה חוזרת לחיים. אישה, שלמעשה, בשיטה הקודמת, של פתיחת בית החזה על מנת לתקן את זה, הייתה מתה מיד עם פתיחת בית החזה כי היינו משחררים את אותו לחץ למעשה שהחזיק אותה בחיים. אז הטכנולוגיה הזאת מובילה אותנו גם לטפל במצבים שבהם לפני חמש, עשר שנים, כל מה שנותר לנו היה לומר זה להתפלל.

מה שמעניין שהמשפחה הזאת, האישה הזאת, המשפחה שלה, אפילו היא, ‏בתוך בית החולים שלי. זאת אומרת, אחיין שלה הוא רופא בכיר, הוא מנהל מחלקה בבית חולים. אז אתה נפגש עם משפחה, שחלקה משפחה הדיוטית, זאת אומרת לא מכירה רפואה ושום דבר, והחלק השני של המשפחה, משפחה שמבינה במה מדובר ומבינה את הסיכונים.

ד"ר בלוך: שזה נשמע אפילו הרבה יותר קשה.

ד"ר גלילי: זה הרבה יותר קשה להסביר את זה. אבל דווקא הם, שמבינים את הסיכונים, שהם מבינים, שפתאום הם רואים שהאישה פוקחת עיניים ונשארת בחיים, זה נהדר, כי הם עוד יותר מבינים עד כמה באמת היכולות שלנו… ולא שלי אישית, עוד פעם, של הטכנולוגיה, של הרפואה, של הצוות שלי שעובד איתי, כמה הם הובילו אותנו היום להיות מסוגלים להציל את האנשים האלה, שבעבר רק יכלו להחזיק להם את היד וללטף אותם בדרכם האחרונה.

עידן: אז הינה הרומנטיקה שדיברנו עליה. יובל, מה למדנו היום? נתנו כותרת מפוצצת, "מה הורג את האיינשטיינים?" הבנו שזה משהו שיכול להרוג גם מישהו ששם משפחתו לא איינשטיין.

ד"ר בלוך: תשמע, בסופו של דבר, מה שאני חושב מעניין בלעשות פרק על מפרצת, זה שזה מאוד קל להבנה. מאוד קל להבין מה קורה, זה נראה כמו הבלון הזה של הליצנים שמנפחים. נותנים כזה בהתחלה, הוא כזה אטריה דקה ואז פתאום ברגע אחד יש איזה אזור כזה שמתנפח.

עידן: ואז נהיה פודל.

ד"ר בלוך: ואז נהיה פודל. האזור הזה שמתנפח, זאת המפרצת. על זה אנחנו מדברים. זה כל הסיפור.

עידן: האמת, גם נשמע שקל מאוד, רפואה מונעת יכולה לסייע פה, להציל חיים.

ד"ר בלוך: כן. קל מאוד ב… רפואה מונעת, זה בדרך כלל… רפואה מונעת זה תמיד מלחמה. מלחמה מול הרשויות, מלחמה מול האנשים, לשכנע אותם בכלל שזה חשוב להם. ולפעמים גם אנחנו מפספסים בעניינים האלה. אבל זה נכון, הפתרון בסופו של דבר בהקשר הזה של מפרצת, מכיוון שאחוזי התמותה הם כל כך גבוהים וכל כך מיידיים, ראינו את זה מהסיפור של אריק איינשטיין, אני מחזיר אותך להתחלה, הפתרון או המקום שבו אנחנו צריכים לשים את הז'יטונים זה על רפואה מונעת.

עידן: אתה יודע מה, אני פתאום חושב שלא דיברנו על זה ממש כל הפרק, ואולי זה הזמן רגע לפני שאנחנו מסיימים כן לדבר עליו, ממה מתים בעצם?

ד"ר בלוך: בסופו של דבר, אתה מת מדימום. אתה מת מאובדן מסיבי של דם במהירות כזאת, שאי אפשר. כי תחשוב, עוד פעם, המקום שממנו אתה מאבד דם זה הערוץ הראשי של זרימת הדם בגוף, אבי העורקים.

עידן: זה כאילו… דיברת על זה שאני עושה פודקאסט על מים, זה כאילו צינור ראשי של מקורות מתפוצץ.

ד"ר בלוך: ממש ככה. ובתוך שניות נשפכות כמויות אדירות של דם שאין שום דרך להחזיר לגוף. אי אפשר אפילו להגיע למצב שאתה עוצר את הדימום ונותן…

עידן: מנות דם?

ד"ר בלוך: מנות דם בחזרה במהירות מספקת כדי להציל, כי אתה יודע שיש איברים בגוף שתוך שלוש, ארבע דקות, בלי אספקה מספקת של דם, נפגעים בצורה בלתי הפיכה. המוח הוא המקום הראשון. בדרך כלל תחשוב כמה זמן לוקח לך עכשיו להזמין אמבולנס, להגיע למיון, אין שום סיכוי שבזמן הזה תוכל להינצל. זאת אומרת, אם כבר קרה שהתפרצה המפרצת, וזה לא קרה במקרה על שולחן חדר הניתוחים, אז המצב הוא די אבוד. חוץ ממקרים מאוד נדירים, כמו ששמענו.

עידן: שלא כהרגלנו, אנחנו נסיים את הפרק הזה עם השאלה האחרונה ששאלת את ד"ר עופר גלילי.

ד"ר בלוך: מה זה עושה לך בתור רופא?

ד"ר גלילי: בשביל זה אני קם בבוקר. בשביל זה אני קם בבוקר כי… אפשר להגיד הרבה דברים ציניים על רופאים, אבל בסופו של דבר, כולנו קמים בבוקר כדי לעזור למי שזה לא יהיה שיגיע. והתחום הזה של אבי העורקים, על כל האנטומיה שלו, מהמוצא מהלב עד להתפצלות לרגליים, התחום שמסקרן אותי מאוד והיכולת שלי היום לטפל ולהציל אנשים, שאני יודע שלפני חמש או עשר או עשרים שנה דינם היה נגזר, היא מה שמניע אותי בבוקר לעזוב את המשפחה והילדים, ולהשאיר אותם לפעמים גם כשצריך ללכת למסיבה בגן של הילד ולאכזב אותו וללכת ולעשות את זה, כי הסיפוק הוא משהו שאי אפשר להחליף אותו.

ד"ר בלוך: וזה אומר רופא שכבר הרבה שנים במקצוע. אתה לא… לא סיימת לימודי רפואה אתמול, נכון?

ד"ר גלילי: לא. יש כבר 25 שנה מאחוריי. אבל עדיין, אתה קם בבוקר עם הברק בעיניים, כי אתה יודע שהמקרה, כמו שתיארתי עכשיו, יכול להיות שהוא מחכה עכשיו, או בדרך למיון עכשיו. שבאים מתוך בריאות שלמה, לכאורה, אתה תוך כמה דקות נמצא במצב הכי קיצוני או המצב המסוכן ביותר. זה מצבים שאנחנו לא אוהבים להיות בהם. אנחנו רוצים להימנע מהם. אף אחד לא רוצה להיות בתאונת דרכים, הוא רוצה להימנע. אף אחד לא רוצה להיות עם קרע של העורק, רוצים להימנע מזה. כשמגיע מטופל עם קרע, כמו שאריק איינשטיין הגיע, אתה עושה הכל. אתה שולח את כל המשאבים ומשליך את כל המשאבים שיש לך לזה, כולל צוות וציוד וכו', כדי להשיג את אותם 5% שכן יינצלו. ואנחנו רוצים להגיע למצבים שאנחנו לא שם, של למנוע את המצבים האלה. והמניעה היא יחסית פשוטה, זה לזהות את המטופלים לפני שהעורק פורץ. לזהות אותם, כשהמפרצת היא קטנה יותר, לעקוב אחריהם, לזהות את הנקודה הנכונה והמתאימה ביותר, להכין אותם ולטפל בהם ולמנוע. ואנחנו יודעים היום, בעיקר בטכנולוגיות החדשות האלה, שאם אנחנו מטפלים בזמן, אנחנו מונעים את הקרע ומשפרים את התמותה, אנשים לא מתים מהמפרצות האלה. בתקופתו של איינשטיין, של אלברט איינשטיין, ברגע שהייתה לך מפרצת, זה היה די ברור שאתה תמות מהמפרצת. היום, אם אתה יודע שיש לך מפרצת, אתה לא תמות מהמפרצת אם תטפל בה. אבל אתה צריך לדעת שיש לך מפרצת בשביל זה.

[קטע מוזיקלי]

עידן: "עושים רפואה" על מפרצת תוך בטנית. סיימנו. תודה לד"ר עופר גלילי מהמרכז הרפואי כרמל. תודה גם לרועי בכר, ניר קפלן ולנטעלי שם טוב. תודה לדור קומט ולדניאל זיסמן. רשת עושים היסטוריה, רן לוי, העורך הראשי ודני טימור, המנהל העסקי. תודה לך, יובל.

ד"ר בלוך: תודה, עידן.

עידן: "עושים רפואה", להתראות בפרק הבא.

שאלות על תופעות רפואיות מעניינות שנתקלתם בהן ניתן להפנות לכתובת med@podil.net.

התכנים המופיעים ב"עושים רפואה" אינם מהווים עצה רפואית, חוות דעת מקצועית או תחליף להתייעצות עם רופא.

"עושים רפואה", אתר הבית שלנו ranlevy.com/med. הצטרפו לרשימת התפוצה, כך תוכלו לקבל עדכון על כל פרק חדש.

אהבו אותנו, עשו לייק לדף הפייסבוק של רשת עושים היסטוריה, לאפליקציית האנדרואיד שלנו יש קישור באתר.

אנחנו כמובן גם זמינים אם יש לכם אייפון, פשוט חפשו "עושים רפואה".

לתגובות, חפשו אותנו בטוויטר, בפייסבוק, ואתם תמיד מוזמנים לכתוב גם ל-info@podil.net.

ניתן ליצור קשר גם בתא הקולי שמספרו 03-3741907.

---

לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה