top of page

פיזיו_פודקאסט - #14 - פריצת דיסק, מההתחלה ועד הסוף עם ד"ר אלון פרינלנדר

פריצת דיסק, מההתחלה ועד הסוף, עם ד"ר אלון פרינלנדר, מנהל יחידת עמוד שדרה בחטיבה האורטופדית בביה"ח שיב"א תל השומר. דגלים אדומים: מתי כאב גב הוא ארוע מדאיג? מה הטיפול המקובל בפריצת דיסק? מתי יש צורך בכירורגיה ומה עושים בניתוח?


 

תאריך עליית הפרק לאוויר: 21/02/2021.

עירית: ברוכים הבאים לפיזיו-פודקאסט שלנו בנושא של פציעות ספורט, אורתופדיה ומקצועות נלווים.

היום אנחנו הולכים לדבר על אחת הבעיות הכי שכיחות באורתופדיה. אין אדם שלא סבל אי פעם בחייו מכאבי גב ברמה זאת או אחרת. אבל אנחנו מדברים על מה שנקרא פריצת דיסק. ולצורך ככה הזמנו את ד"ר אלון פרידלנדר, הצלחתי להגיד את השם הפעם?

ד"ר פרידלנדר: 6.

עירית: [צוחקת] שהוא מנהל יחידת עמוד שדרה במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. ואנחנו נדבר על הכל. אנחנו נדבר על הרגע הזה שאנחנו בכלל קיבלנו אבחנה של פריצת דיסק, ומה אתה יכול להציע לנו בחדר הניתוח, ומה אתה רוצה שיקרה אחרי הניתוח. מה שלומך?

ד"ר פרידלנדר: משתפר.

עירית: משתפר?

ד"ר פרידלנדר: משתפר.

עירית: כן?

ד"ר פרידלנדר: טוב מאוד, כן.

עירית: כן? אוקיי. אתה עובד קשה, מאוד.

ד"ר פרידלנדר: לא. אני לא סוחב שקי מלט.

עירית: אתה לא, כן.

ד"ר פרידלנדר: אני יושב על כיסא רוב היום, כמו כולם. אין טענות.

עירית: אתה מנתח בתל השומר ואיפה המרפאה שלך הפרטית?

ד"ר פרידלנדר: אני מנתח בעיקר בתל השומר והמרפאה הפרטית שלי ברחוב הברזל.

עירית: בתל אביב.

ד"ר פרידלנדר: מול אסותא.

עירית: מול אסותא. ישר, ישר לחדר הניתוח.

ד"ר פרידלנדר: בדיוק.

עירית: כי זה מה שאומרים עליכם, אתם נורא אוהבים לנתח.

ד"ר פרידלנדר: זה שיש לך פטיש ביד אומר שכל ראש הוא מסמר. זו האימרה.

עירית: אוי ואבוי. אבל היום אנחנו ננפץ את זה, נכון? אה... אז מה... מה הסיפור של הדיסקים האלה? מה קורה שם, תגיד? למה הם יוצאים החוצה? למה? מה, מה קורה שם?

ד"ר פרידלנדר: אני אתחיל בגילוי נאות.

עירית: כן.

ד"ר פרידלנדר: פריצת דיסק היא לא מחלה כירורגית.

עירית: יפה.

ד"ר פרידלנדר: רוב האנשים עם פריצות דיסק, אם מטופלים נכון, זאת אומרת באופן הוגן, אז הטיפול בהם הוא לא כירורגי.

עירית: אז לדעתי אפשר לסיים את הפודקאסט פה, כי קיבלנו את כל מה שרצינו.

ד"ר פרידלנדר: כל היתר מיותר.

עירית: כל היתר מיותר. תזכרו את הסיסמה, פריצת דיסק היא לא מחלה כירורגית.

ד"ר פרידלנדר: בחוק ה-80-20 אפשר לעצור ב-80, וזה 80% סגרנו, אפשר להמשיך.

עירית: אוקיי, בדיוק ככה. אבל עכשיו בכל זאת אנחנו נשמע מה קורה שם.

ד"ר פרידלנדר: אז קודם כל פריצת דיסק היא תחלואה די שכיחה. היא יכולה להיות לכל אורך עמוד השדרה. היא יותר שכיחה בעמוד שדרה מותני, אבל היא לא פוסחת לא על עמוד שדרה צווארי וגם לעיתים רחוקות על עמוד שדרה גבי. אבל רוב האנשים חשופים יותר לבעיות של עמוד שדרה מותני. ובהחלט פריצת דיסק, בגיל הצעיר, היא תחלואה די נפוצה. גיל צעיר, הכי שכיח זה סביב 20 עד 40. וזה בהחלט אירוע טראומטי. כואב מאוד, הקרנה לרגל, הפרעות תחושתיות, לפעמים גם חולשה. זאת אומרת, זו תחלואה שיש לה מגוון מופעים, והמשותף כמעט לכולם זה שהיא מאוד כואבת בתחילתה.

עירית: אבל אנחנו מבדילים פה ישר בין שתי קבוצות. הקבוצה הראשונה שיש לה הקרנה לרגל, וזה גם קרה במשהו. המטופל מספר "הרמתי ארגז, עשיתי תנועה", לעומת כאבי גב... כאבי גב.

ד"ר פרידלנדר: אז חלק נכון וחלק אני רואה אותו אחרת. זאת אומרת, בהחלט כאבי גב זה דבר הרבה יותר שכיח מפריצת דיסק, ובטח ובטח לא כל כאב גב הוא פריצת דיסק. אנחנו מדברים ברמה המקצועית, לא ברמה הרכילותית או שיח המסדרון. ברמה המקצועית, פריצת דיסק היא מופע מאוד חריף ומאוד טראומטי כמעט תמיד, והוא הרבה פחות שכיח מאירועים חוזרים או לא חוזרים של כאבי גב. לאין ערוך, כאבי גב מסוגים כאלה ואחרים הם הרבה יותר נפוצים. דבר שני שאיתו אני פחות מסכים, זה שבדרך כלל פריצת דיסק היא לא אירוע טראומטי, היא לא קשורה במשהו שמישהו עשה. התיאור הקלאסי הוא "קמתי בבוקר עם כאבים ברגל". זה תיאור הרבה יותר שכיח מאשר "הרמתי 30 קילו ואז הרגשתי כאב". זה קורה, אבל זה הרבה פחות שכיח.

עירית: מה הכי נפוץ? "קמתי בבוקר עם כאב ברגל", מה עוד? זה הכי? זה הכי?

ד"ר פרידלנדר: אירוע שהוא לא חוויתי, "פתאום התחיל, התחלתי להרגיש פה, התחלתי להרגיש את הגב ואז התחיל להקרין לרגל", או "היה לי שבוע כאבי גב קשים וכאבי הגב התחלפו והופיעה הקרנה לרגל", או "הכאב ברגל חלף, הופיעה חולשה ברגל". זה גם תיאור שכיח.

עירית: מממ.

ד"ר פרידלנדר: כמובן שצריך לחלק את אירועי פריצת הדיסק לפי ההסתמנות, לפי התמונה הקלינית, לפי מה מרגישים ומה קיים בבדיקה מבחינת ממצאים. והטיפול ישתנה כתלות בממצאים או כתלות בתלונות.

עירית: אז בוא ניקח מקרה קיצון, שמתקשר אליי... הרבה פעמים, אתה יודע, אנחנו כבר מדברים על זה שפיזיותרפיה היא הרבה פעמים מוקד האבחנה, מוקד הטיפול הראשון. מטופל שומע אותנו, או שהוא פונה לרופא משפחה או שהוא פונה לפיזיותרפיסט, לפני שהוא מגיע למומחה גב. איזה מקרה אתה אומר, "אתה אל תחכה"? מקרה הקיצון. מקרה הקיצון שיש פה משהו שאתה רוצה לראות אותו דחוף ואחר כך נדבר על כל השאר?

ד"ר פרידלנדר: אז קודם כל אני חושב שפיזיותרפיה זו תחנה טובה, אבל הפיזיותרפיסטים יודעים מתי צריך קודם כל לבדוק ואחרי זה לטפל. רוב הפיזיותרפיסטים יודעים מצוין מתי לא נכון לטפל. יש בתחום של פריצות דיסק, יש מושג שנקרא דגלים אדומים. דגלים אדומים זה כל השאלות שאנחנו נשאל מטופל שנכנס לבדיקה, בשביל להיות שקטים שאין לו משהו שמחייב פעולה דחופה. וזה כולל, תלוי לפי מה, אבל כולל חמישה תחומים שצריך להתייחס אליהם. ואני אמנה את חמשתם, וכולנו עוברים עליהם באופן סיסטמטי קבוע בכל פריצת דיסק, בידיעה שהמטופל לאו דווקא מקשר את הדברים. לדוגמה, אחד החירומים הכי גדולים בכירורגיה של עמוד שדרה הוא הפרעה בשליטה על סוגרים. בריחת שתן, הפרעה תחושתית באזור הסוגרים. זו שאלה מנדטורית, שאלה חשובה והכרחית בכל אדם שמתעסקים בבעיות הגב שלו. אחת. שתיים, חבלה. דיברת קודם על להרים משהו. חבלה תמיד משנה את דרך הטיפול, כי זה יכול לגרום לפריצת דיסק, אבל יכול לעשות גם שבר או כל מיני דברים אחרים שמחייבים בירור. מחלת חום, לראות שאין איזשהו משהו שיכול לכוון לכיוון זיהומי. מישהו שיש לו מחלת סרטן ברקע, גם אז כל דרך הטיפול תהיה שונה לגמרי. ואחרון חביב, מה שכחתי?

עירית: חולשה של רגל.

ד"ר פרידלנדר: חולשה לא נכנסת בדגלים האדומים.

עירית: דרופ פוט לא נכנס?

ד"ר פרידלנדר: לא, אבל... מחלת חום מנינו?

עירית: כן.

ד"ר פרידלנדר: ירידה במשקל.

עירית: ירידה במשקל, שזה מכוון לאותו...

ד"ר פרידלנדר: לתחלואה שהיא יותר תחלואה סיסטמית, לא תחלואה ממוקדת מכנית של עמוד שדרה. אנחנו מחפשים מה... מה ידליק לנו נורה אדומה ויחייב מחשבה אחרת מאשר רק דיסק שעושה כאבים או רק כאב גב מכני.

עירית: כשאני למדתי דגלים אדומים, אני תמיד התייחסתי להבדל בין כאב סנסורי לבין מוטורי. זאת אומרת, אם המטופל אומר לי "אני לא מסוגל, יש לי דרופ פוט בעצם, כף הרגל שלי צונחת או אני לא יכול להרים את היד", בפריצת דיסק צווארי, בשבילי תמיד זה גם היה דגל אדום. זאת אומרת, תמיד הפרדתי בין המוטורי לסנסורי, זו טעות מבחינת דגל אדום?

ד"ר פרידלנדר: לא. לא. הסיבה שאני לא מציין את זה כי אתה בודק תפקוד עצבי תמיד.

עירית: אוקיי.

ד"ר פרידלנדר: וחולשה אתה תגלה כש...

עירית: לא, אבל מגיע אליי עכשיו מטופל לקליניקה ואני עושה את השאלות האלה.

ד"ר פרידלנדר: שאלה נכונה, טובה.

עירית: אתה רוצה לראות אותו יותר מהר, את זה עם החולשה.

ד"ר פרידלנדר: חד משמעית.

עירית: אוקיי.

ד"ר פרידלנדר: חד משמעית.

עירית: אוקיי.

ד"ר פרידלנדר: אני חושב שכל מה שסוטה או לא נכנס תחת הכותרת של הפרעה תחושתית וכאב, אלא משהו מעבר לזה, מחייב בירור מהיר כדי להבין עם מה אנחנו מתעסקים. לא בהכרח נעשה עם זה משהו כירורגי, אבל אנחנו צריכים לדעת.

עירית: ויש דברים שאתה, נגיד בחולשה כזאת של סוגרים, חולשה של דרופ פוט, חוסר יכולת להרים את היד, לפעמים הניתוח הוא ממש צריך להיות, להיעשות בשעות הראשונות. זה חשוב שתנתח אותו ב-48 שעות ראשונות או שזה כבר לא כל כך משנה?

ד"ר פרידלנדר: אז לגבי הפרעה סוגרית, יש קונצנזוס בספרות, והניתוח צריך להתבצע מהר ככל האפשר. זה ניתוח חירום, כי ככל שהניתוח יהיה מהיר יותר, ואנחנו מדברים על שעות או בואי נגיד פחות מ-24 שעות, הסיכוי להתאוששות יותר טוב. הוא לא מאה אחוז אבל הוא יותר טוב. אם מנתחים אחרי שבוע, ההשפעה של הניתוח כבר בטלה בשישים. בחולשה זה תלוי איזו חולשה. אם החולשה היא חולשה קלה, יש לנו דירוג של כוח, אבל אם החולשה היא קלה, בדרך כלל לא נרוץ לניתוח, גם אם זה יהיה אבחנה מאוד מוקדמת. כאשר החולשה היא משמעותית, ובטח אם החולשה מתקדמת, בן אדם הגיע עם כוח בדרגה מסוימת ותוך כדי שהייתו היא מחמירה החולשה, ינותח ניתוח דחוף ולוח הזמנים חשוב.

עירית: אז גם פיזיותרפיסטים וגם מטופלים ששומעים אותנו, הסימנים האלה שמנית, הם באמת דברים שאנחנו צריכים להגיד, עכשיו זה לא שלנו. קודם כל תלך למומחה עמוד שדרה. רצוי שתלך או למיון אורתופדי או למומחה עמוד שדרה, כי יש לנו התערבות שאנחנו צריכים אולי לעשות וחבל לפספס את השעות הראשונות. כמה אחוזים מכל הסל הזה שנקרא פריצות דיסק שייכים לקבוצה הזאת הדרמטית?

ד"ר פרידלנדר: קטן מאוד. אנחנו מדברים פה על אחוז לדעתי או מספרים מאוד קטנים. לרוב פריצת דיסק, ההסתמנות שלה היא כאב.

עירית: אוקיי.

ד"ר פרידלנדר: כאב, קצת הפרעות תחושה, אבל לא מעבר לזה.

עירית: שזה הסל הגדול של המטופלים שאתה רואה ביום-יום, שאנחנו רואים ביום-יום, שכל אחד מאיתנו חווה. גם כן, לא כולם זה בגלל פריצות דיסק, אבל היום אנחנו מדברים כן על פריצות דיסק.

ד"ר פרידלנדר: מתוך אוכלוסיית פריצות הדיסק, האוכלוסייה העיקרית היא זאת שתיארת כרגע, כן, של אנשים עם כאבים. כאבים עד כדי שלא מוצאים תנוחה, לא ישנים בלילה. כאבי שאול, זה כאבים קשים מאוד. זה כמו כל כאב עצבי, כמו כאב של עצב בפה, בשיניים, רק זה לא מטופל תוך שעות כמו בשיניים, ולכן זה כאבים שיכולים להעביר אנשים על דעתם.

עירית: אוקיי. אז אנחנו רגע נפרדים מהקבוצה של הדגלים האדומים, ואנחנו הולכים אל האנשים המאוד מאוד מאוד כאובים, שאין להם שום דבר מהסימנים המפחידים, אבל יכול להיות להם כאב מוקרן אל הרגל, תחושה, בתחושה, ללא חולשה. קשה להם, הכל כואב נורא, התנועה מוגבלת וכאב והם לפעמים הולכים עם ליסט בגב ו... קודם כל, אני רוצה לדעת מה קורה שם, למה? מה זו התופעה הזאת? למה זה כל כך כואב? מה קורה שם מכנית, ביולוגית, מערכת חיסונית? מה קורה שם?

ד"ר פרידלנדר: פריצת דיסק, בין שתי חוליות יש דיסק, זו יחידת התנועה שמאפשרת תנועה בין שתי החוליות. יש גם מפרקים, אבל אנחנו נתעסק בחלק הקדמי של עמוד השדרה, שבו יש גופי חוליות ודיסקים. אז דיסק הוא היחידה שמאפשרת את התנועה בין שתי חוליות. יש לה אלסטיות ויש בה שני מרכיבים, אחד הוא מרכיב מאוד חזק ורצועתי והשני הוא מרכיב במרכאות "כריתי", שמאפשר תיאורטית את בלימת הזעזועים. החלק הזה יכול לפרוץ, לצאת מהמקום שלו ולפרוץ החוצה. לפרוץ החוצה, במקרה שאנחנו דנים בו, זה שהוא פורץ לתוך תעלת השדרה, ואז הוא לוחץ על אחד ממרכיבי מערכת העצבים. הביטוי של לחץ על שורש עצב, לא על חוט שדרה אלא על שורש עצב, הביטוי שלו הוא בראש ובראשונה כאב. כאב עז. הוא עושה גירוי של עצב, כמו כל עצב שמגורה, הוא משדר סימני מצוקה וכאבים בגלל הלחץ המכני, בגלל תוספת של תהליך דלקתי במקום. הסבל הוא רב בעניין. ואז השאלה מה עושים. אז בדרך כלל, קשה בשלבים הראשונים לרסן את הכאב, להשתלט על הכאב בצורה פרמקולוגית, זאת אומרת כדורים. בדרך כלל צריך מגוון של תרופות מקבוצות שונות. אבל במופע הראשוני קשה להשתלט עליו. אנחנו נעזרים במרפאות כאב במקרים קיצוניים שעושים הזרקות של תרופות, חומרים נוגדי דלקת לאזור הלחץ, לעצב הסובל. זה גם דרך להשתלט על הכאב הראשוני. וטיפולים, כמו טיפולים פיזיותרפיים. השאלה תמיד היא איזו פיזיותרפיה ומתי להתחיל אותה.

עירית: אז עכשיו מתקשר אליי מטופל ואומר "תשמעי, קמתי בבוקר, לא יכול לזוז, יש לי הקרנה נוראית לרגל, זה התקף ראשון שלי, אני לא מכיר את זה. מה את מציעה לי לעשות? מה את מציעה לי לעשות? לבוא אלייך? ללכת לרופא משפחה? ללכת למיון? מה לעשות? לא יכול לזוז". 20 עד 40, גיל. "ואין לי... ואין תופעות קשות. מה לעשות?" מה אתה רוצה שיקרה איתו?

ד"ר פרידלנדר: אני חושב שבשלב החריף, קודם כל צריך הערכה. זאת אומרת, פיזיותרפיסט בהחלט יכול לעשות הערכה נוירולוגית טוב לפחות כמוני, אם לא יותר. ואחרי שסגרנו את החלק הדחוף,

עירית: כן.

ד"ר פרידלנדר: ושללנו אותו, צריך לנסות לעזור לכאבים. מיון לא יהיה לו הרבה ערך מוסף בשלב האקוטי או בשלב החריף הראשוני, וצריך לנסות לעזור לכאבים. פיזיותרפיה צריכה להיות מאוד מתונה בשלב הזה, כדי לא לגרות כאב. עבודה אינטנסיבית מדי סתם מעוררת כאב שבא אחרי. אז צריך לעזור לו בטיפול תרופתי, שגם ירגיע את הלחץ, כי אנשים לחוצים, כשכואב להם מאוד הם לחוצים, וגם יוריד את רמת הכאב. וברגע שמשתלטים על הכאב והוא יורד לרמות שהבן אדם יכול כבר קצת להסתובב וקצת לנשום וקצת לישון, אז אפשר להתחיל לטפל בו, לטפל בו טיפולים מנואליים או תרגילים או טיפולים אחרים, שאת מבינה בהם הרבה יותר ממני.

עירית: אתה יודע, הפיזיותרפיה, תמיד יש לנו את הוויכוח הזה בין הרופאים לפיזיותרפיסטים. הפיזיותרפיה, למעשה זה מקצוע הרבה יותר רחב ממשהו שאנחנו עושים למטופל או תרגילים. הפיזיותרפיסט המלומד יודע לשאול את המטופל את השאלות המרגיעות, לתת לו את התווך הזה של... אתה יודע, לפעמים יש מחקרים שמראים שחצי שעה שיחה עם פיזיותרפיסט נותנת הקלה מאוד משמעותית, כי אתה עוצר את כל תהליך הקטסטרופה שהמטופל חווה. אז נכון שגם אם הוא יגיע אליך ותגיד "וואי, וואי, הדוקטור אמר לי שזה לא נורא, אני לא אהיה משותק", אבל גם אנחנו יודעים לעשות את זה. לכן תמיד אני... אני חושבת שאם מטופל פרץ... כואב לו נורא נורא נורא נורא, ואתם אומרים לו, "תקשיב, אל תלך עוד לפיזיותרפיסט", אז הפסדתם את זה. הפסדתם את זה שהמטפל, הפיזיותרפיסט, יכול להכיל את הדבר הזה ולהיות איתו שם, ולמשל להגיד לו "אל תפחד מתנועה. אם אתה תעשה הליכה, אתה לא תחמיר, בדיוק הפוך". ו"אל תשכב במיטה כי אתה רק תחריף". זאת אומרת, הפיזיותרפיסט היום הוא מחנך לבריאות, ולכן כן אני חושבת שהייתי רוצה לקבל אותו מוקדם ולהיות איתו שם, אפילו בפעם אחת. ולא לחכות כל כך הרבה זמן, כמה זמן בכלל עד שהכאב הנורא עובר בממוצע?

ד"ר פרידלנדר: נכנסים אליי מטופלים שבקושי עומדים או בקושי שוכבים. הם שואלים אותי אם הם יכולים לצאת להליכה. זה לא פרקטי. לא אצל כולם. זה כמובן מאוד אינדיבידואלי. יש כאלה שלא יכולים לשכב אלא רק הולכים.

עירית: כן.

ד"ר פרידלנדר: כל היום עושים סיור,

עירית: נכון.

ד"ר פרידלנדר: הלוך, חזור, לא יכולים... אין להם שום תנוחה חוץ מהליכה. ויש כאלה שלא יכולים כלום. איך שהם יוצאים, יש להם דקה בערך, אולי עד השירותים, גם זה לא תמיד, ודקה חזרה וזהו. אני חושב שבשלב הזה הרגעה זה הדבר העיקרי שצריך לעשות איתם. וכל מטפל טוב, זה לא משנה איזה טייטל יש לו, אבל זה לא... זו לא הנישה העיקרית. אבל בהחלט צריך להרגיע מטופלים בשלב האקוטי או בשלב החריף. ברגע שקצת משתפר, אז אפשר להתחיל לעבוד איתם. אני חושב שלהתחיל לעבוד איתם, מעבר לשיחה מרגיעה, מאוד קשה בשלבים הראשונים.

עירית: מממ.

ד"ר פרידלנדר: או להגיד להם הפעלה הפעלה הפעלה, זה נכון. בחולים כרוניים זה תמיד נכון. בחולים אקוטיים, שזו האוכלוסייה של פריצות דיסק, זה מאוד קשה בשלבים הראשונים אצל רובם.

עירית: וזה נכון ש...

ד"ר פרידלנדר: ויותר גרוע, סליחה, יותר גרוע, זה שאם זה מתהווה, זה התקף מתהווה, אז כל מה שיקרה אחרי טיפול ייוחס לטיפול. ולכן צריך לתת לאירוע הנבנה להגיע לשיא שלו. והטיפול הנכון, גם מבחינת תלונות המטופל אחרי זה, צריך להיות כשהכאב העז כבר מתחיל לרדת.

עירית: כן, זה נכון תמיד. הרבה פעמים נוטים להאשים את זה שנגע בך,

ד"ר פרידלנדר: נכון.

עירית: אפילו... עכשיו, המהלך הטבעי ללא מגע. המהלך הטבעי היום "כואב לי, כואב לי, כואב לי." מה אתה צופה לי? שבועיים, שלושה, שישה שבועות, שלושה חודשים? מתי אתה מחכה לראות את הרגיעה של התהליך הדלקתי או של שפעול מערכת החיסון? מתי זה קצת נרגע?

ד"ר פרידלנדר: חוק האצבע אומר, ש-80% מהאנשים, בגדול, תוך שישה שבועות יהיו במצב הרבה יותר טוב, זאת אומרת, יהיו כבר ברמה תפקודית. חלק יהיו אחרי עשרה ימים, חלק אחרי חודשיים וחצי, אבל המספר שאוהבים להגיד הוא שישה שבועות. חוץ מזה אורתופדים לא מכירים שום מכפלות אחרות, רק של שש.

עירית: [צוחקת]

ד"ר פרידלנדר: אז שישה שבועות זה המספר שבדרך כלל לא מקובל למשל לעשות שום התערבות כירורגית לפני, כי רוב האנשים ישתפרו. והאופק הוא כזה. זה לא אומר שכולם שישה שבועות יסבלו כאבי שאול, אבל שיפור משמעותי אצל רוב האוכלוסייה, זה מה שזה ייקח.

עירית: אז אפשר להגיד אולי להוסיף עוד דגל אדום, אני מתלבטת איתך, שאחרי שישה שבועות אין שום שיפור. שום דבר לא קרה, אני באותם כאבים כמו שהיו לפני שישה שבועות, שום דבר לא עוזר לי, כלום לא עוזר לי, לא הזמן, לא התרופות, אין לי חיים שישה שבועות.

ד"ר פרידלנדר: זה לא יהיה דגל אדום, זה יהיה אלגוריתם טיפולי.

עירית: אוקיי.

ד"ר פרידלנדר: עברו שישה שבועות ואין שום שיפור, אז יהיה דיון. הדיון יהיה מה עכשיו עושים, מה השלב הבא. הולכים עוד פעם למרפאת כאב, בהנחה שעשו כבר. מתחילים פיזיותרפיה, משנים מתודה טיפולית בפיזיותרפיה, הולכים לאמבטיות מלח, לא משנה. או אומרים, אני ככה לא יכול, אני רוצה לחזור לשגרת יומי, אני עושה ניתוח. וצריך לזכור שחלק לא מבוטל מהמטופלים כועסים שלא ניתחו אותם קודם. אני מדבר על האוכלוסייה העיקשת, זאת שאין בהם שיפור. שאנחנו אומרים להם עוד קצת ועוד קצת, בוא נראה, ניתן לזה עוד צ'אנס. אז אחרי שישה שבועות צריך להיות דיון בנושא. יש שתי אוכלוסיות גדולות, אחת שלעולם לא רוצה ניתוח ואחת שרוצה אתמול ניתוח, וזה באותו דיסק, באותם כאבים. וצריך ללכת... בסוף המטופל צריך להחליט מה הוא רוצה. הייתה לי פעם מנותחת שעברה ניתוח, ואחרי שלוש שנים חזרה עם כאבים דומים. ואז היו לי קצת ייסורי מצפון עד ה-MRI אם זה פרץ באותו מקום, זה גובה מעל. היא אמרה לי, "אלון, אתה נורא נחמד, אתה תעשה ניתוח, אחרי זה נדבר על טיפול שמרני". אבל זה קיצוני. רוב האנשים מפחדים, אז גם אז צריך להגיד להם שהם צריכים לעשות מתמטיקה, מה הפסדתם. איזה דברים אתם לא עושים חצי שנה כבר בגלל הדיסק או שנה בגלל הדיסק, ואז לחשוב שוב האם זה שווה את המחיר.

עירית: אז שישה שבועות אנחנו מנסים לטפל, ואם יש שיפור אנחנו ממשיכים. אם בשישה שבועות אנחנו לא רואים שיפור, אנחנו מציעים לכם לפנות. יש עוד שאלה שאני חייבת מקודם, באמת בפריצת דיסק צריך מרפאת כאב? רופא משפחה לא יכול להשתלט על הכאב הזה?

ד"ר פרידלנדר: לא תמיד.

עירית: כי קשה להגיע למרפאות כאב.

ד"ר פרידלנדר: לא תמיד. רופא משפחה יכול להשתמש בתרופות דרך הפה, אפילו נרקוטיקה כבדה, זאת אומרת מורפיום אם צריך. תרופות נוגדות דלקת, קבוצת הוולטרנים, אטופנים. מרפות שרירים, אסיוול למשל, ואליום. יכול לתת גם סטרואידים, זריקות של סטרואידים, שהן תרופות אנטי דלקתיות אגרסיביות יותר. אבל זה הכל יהיה מה שאנחנו קוראים סיסטמי, זה ילך לגוף ומשם יתפזר לאזורים, לאזורים הבעייתיים. מה שמרפאת כאב יעשו, הם ייקחו את אותו סטרואיד ויביאו אותו עד לעצב הסובל, זאת אומרת הפוטנטיות, האפקט יהיה יותר משמעותי. האם לעשות את זה מייד? לא. מרפאות כאב זה מקום קשה להגעה, זה נכון, אבל זו עדיין אופציה טיפולית טובה שצריך לקחת אותה בחשבון תמיד.

עירית: אז בעצם אני אייעץ לאותו מטופל שכל כך סובל, או שאני אתשאל אותו בטלפון או בשיחת זום או איכשהו שאני אבין שאין פה קטסטרופה. ואם אני אחשוב שזו לא קטסטרופה, אז... אם זו קטסטרופה, אני כמובן אפנה אותו אליך או לחדר מיון או לאנשהו. ואם לא, אני אזמין אותו ל... אני אציע לו ללכת לרופא משפחה בשביל לקבל איזשהו פרוטוקול דחוף של טיפולים, ואני אהיה איתו בקשר ואני אראה מה המצב. ואם אני אראה שהוא קצת יותר טוב, אז אני אזמין אותו להתחיל לעשות איתנו תנועה וחיזוקים. זה למעשה קו הטיפול הראשון? או שפספסתי משהו?

ד"ר פרידלנדר: אני חושב שכן.

עירית: כן?

ד"ר פרידלנדר: לא, אני חושב שזה אלגוריתם טיפולי טוב.

עירית: מממ.

ד"ר פרידלנדר: וכמובן צריך לזרום לפי מצב המטופל. לא כל אחד יכול כזה, אצל אחד אפשר להתחיל קודם, זה מאוד משתנה. אבל בהחלט, בהחלט רוב, רוב האנשים עם פריצת דיסק יהנו מאוד מפיזיותרפיה.

עירית: עכשיו, מה הקשר בין הגודל של פריצת הדיסק לבין עוצמת הסבל של המטופל?

ד"ר פרידלנדר: אין מתאם, או אין מתאם מלא. זה יכול להיות פריצת דיסק גדולה מאוד, שלפעמים מגיעים כי הבהילו אותם בפענוח וכבר אין להם שום כאבים. היה אירוע, עד שעשו MRI, כי גם הוא לוקח זמן כמו מרפאת כאב, עשו MRI, אחרי זה עוד חודש הגיע הפענוח. עכשיו הגיע הפענוח ונבהלים 'דיסק פרוץ ענק' כתוב שם, 'להמשך בירור' וזה, אז הם מגיעים נסערים ואין להם כלום. ויש כאלה שיש להם דיסקים קטנים שפשוט דוחק את העצב לפינה כנגד העצב, עושה כאבי שאול ולא משנה מה יקרה, עד שלא נשחרר את העצב ונוציא את חתיכת הדיסק הקטנה, לא יעזור. לא יהיה מזור למכאובים.

עירית: כי קרוב לוודאי שהתגובה שם היא לא רק מכנית. זאת אומרת, יכול מאוד להיות שיש שם איזשהו תהליך דלקתי, של מערכת החיסון או משהו. זאת אומרת, שהוא לא רק כזה יחס בין מידת הלחץ למידת הכאב.

ד"ר פרידלנדר: חד משמעית. חד משמעית יש תהליך דלקתי סביב האירוע הזה, שאליו כל הטיפול, בטח במרפאת כאב, מתמקד כי סטרואידים עובדים על התהליך הדלקתי, הם לא עובדים על המכניקה. אז ברור שיש שם תהליך דלקתי שקשור איכשהו למערכת החיסון, מדיאטורים של מערכת החיסון שמשפעלים שם תגובה דלקתית סוערת.

עירית: ואתה יודע, אחת השאלות שתמיד המטופלים משתגעים מהם, "תשמעי, את יכולה להיות נורא מוכשרת, את פיזיותרפיסטית על-חלל, אבל את לא יכולה להחזיר לי את הדיסק למקום." או מטופלים שאומרים "תקשיבי, המטפל הזה והזה יודע לעשות ככה וככה ולהחזיר לי את הדיסק למקום." אז יש לי פה שתי שאלות. יש איזו מין אימרה, הדיסק הזה, זה רך קצת?

ד"ר פרידלנדר: דיסק הוא צמיגי, כן.

עירית: אז פעם הייתה איזו אימרה שאי אפשר להחזיר דיסק למקום כמו שאי אפשר להחזיר משחת שיניים לשפופרת. זה משהו שאתה מתחבר אליו? זאת אומרת, אף... לא בניתוח. מישהו מאיתנו יכול לגרום, אחד המטפלים הכי מוכשרים, קוסמים, יכולים לגרום לדיסק לחזור למקום באיזושהי דרך לדעתך?

ד"ר פרידלנדר: צריך לזכור, אני לא מתחבר כל כך למשחת שיניים, דרך אגב. א', זה לא משחתי, זה הרבה יותר צמיגי.

עירית: אוקיי.

ד"ר פרידלנדר: ו-ב', לא יודע, לא תפס אותי ה... זה.

עירית: אוקיי.

ד"ר פרידלנדר: זה יותר... יש כאלה שסיפרו לי על הצמיג, צמיג רדיאלי שפתאום התנפח.

עירית: כן.

ד"ר פרידלנדר: לעולם אי אפשר להחזיר את זה למקום כי הרדיאל שמחזיק אותו קרוע, והלחץ הגבוה הוא בתוך הצמיג. אותו דבר בעמוד השדרה. הלחץ הגבוה הוא בין הדיסקים, איפה שהעומס של הגוף מעמיס על גופי החוליות. זאת אומרת, 50 קילו, 30 קילו, אני לא רוצה להעליב אף אחד, 20 קילו, לא משנה, אבל העומס הגדול הוא בין החוליות. שם הלחץ הגבוה. בתעלת השדרה אין לחץ, זאת אומרת הדיסק קרע את דרכו החוצה, מאזור עם לחץ גבוה לאזור שאין בו לחץ. אין שום דרך בעולם שגם אם בניתוח, שלא לדבר על מנואלית עם ידיים, אבל גם בניתוח, אם אני אקח את חתיכת הדיסק הזאת תחת העיניים ואחזיר אותו חזרה. אחרי שנייה בדיוק הוא יעוף חזרה החוצה, עוד כשהמטופל רדום, מבלי שהוא עמד, כי האזור של הלחץ הגבוה הוא בין החוליות, ולכן הדיסק יפרוץ מיד אחרי זה. בטח ובטח שלא על ידי מניפולציות, לא יכול להחזיר את הדיסק למקום. המטרה של הטיפולים היא לא להחזיר אותו למקום.

עירית: נכון, וזה כל כך חשוב להגיד. כשאתם מגיעים למטפלים שאומרים לכם, "אנחנו יכולים לסדר לכם את עמוד השדרה עם כמה "קנאקים", ואנחנו יכולים להחזיר לכם את הדיסק למקום", אז חס וחלילה ש"קנאק" יכול להזיז חוליה, אז היו לנו המון קטסטרופות, אם ככה. והדיסקים האלה, אין לנו יכולת באמת להחזיר אותם בטיפולים. זה לא מה שאנחנו עושים בפיזיותרפיה. פיזיותרפיה מכוונת לכיוון אחר לגמרי מלהחזיר דיסקים למקום, והגוף מסתדר מצוין עם הדיסק הזה עם הזמן. הינה, אתה אומר, בשישה שבועות יש כבר הקלה.

ד"ר פרידלנדר: כן, אין מטרה להחזיר את הדיסק למקום. הדיסק הוא לא מעניין. מעניין הכאב שהוא מסב, וכל הטיפולים נועדו לקחת, להוריד את הכאב. ולכן אני לא מתייחס אף פעם למה שמספרים למטופל כי זה שמות. אם זה עוזר, זה טוב. ואם זה לא עוזר, זה לא טוב. אף טיפול לא יכול להחזיר אותו הלכה למעשה למקום.

עירית: כן, אחד הדברים שחשוב לנו להגיד, שאנחנו לא רוצים, אנחנו פה לטובת המטופלים. ויש מקומות שאומרים למטופל "תבוא אליי פעם בחודש, גם אם אין לך כאב, ואני אחזיר לך את העניינים למקום". אז בסדר, יכול להיות שזה עושה לך נעים וטוב להיפגש עם המטפל וזה נעים, אבל זה לא מה שקורה פיזיולוגית. זה לא... הגב לא צריך את זה. זה לא מתקן לך את עמוד השדרה, זה לא מחזיר אותו, זה לא מיישר אותו, זה לא מחזיר את הדיסקים למקום. אז אל תצרכו טיפולים מיותרים כי אתם חושבים שצריך. אם אתם רוצים, תעשו את זה. אתה מסכים איתי, אני חושבת על זה.

ד"ר פרידלנדר: ברור. ברור.

עירית: ברור. אוקיי, עכשיו, עוד דבר שחשוב לי להגיד שמטופל שואל אותי, זה על התיאוריות שהדיסק שבחוץ, או שהגוף מתרגל אליו או שהגוף סופג את הדיסק. מה קורה לדיסק הזה בחוץ עם הזמן?

ד"ר פרידלנדר: לא תמיד קורה לו אותו דבר, אבל בחלק לא מבוטל, חתיכת הדיסק שפרצה החוצה עוברת תהליך שנקרא בשפה המקצועית Creeping substitution, ולאט לאט נספגת. שוב, על ידי מרכיבים של המערכת הדלקתית של מערכת החיסון. מאוד יכול להיות שנראה דיסק גדול מאוד פרוץ, ואחרי שנה או שנתיים נעשה MRI ולא יהיה שם כלום, כי הוא נספג. לא כי הוא חזר לתוך המרווח הדיסקלי, אלא הוא פשוט נספג מתעלת השדרה. הוא לא נמצא שם יותר.

עירית: אז זו אחלה בשורה, גם מוחית.

ד"ר פרידלנדר: אני פה בשביל הבשורות הטובות.

עירית: כן, אין מה להגיד, אתה איש בשורות עד עכשיו.

ד"ר פרידלנדר: תמיד ביום רביעי.

עירית: עד עכשיו... כן, זה יום טוב שלך, אין מה להגיד. אז... זאת אומרת, אפילו ב-MRI אנחנו יכולים... זאת אומרת, צריכים להגיד פה שני דברים. קודם כל, גם אם ראיתם MRI ואין לך כאבים, כמו אותו פציינט שאמרת, אז יש לכם פריצת דיסק. להרבה אנשים יש פריצת דיסק והם בכלל לא יודעים על זה. מה האחוזים, דרך אגב, של אנשים שיש להם פריצת דיסק והם בכלל לא יודעים מזה? גדול. אבל אתה רואה דיסקים שהם לא כאובים בכלל.

ד"ר פרידלנדר: כן, אבל פריצות אמיתיות, אני חושב שמתישהו היה אירוע. הוא לא עושה את זה בחשאי, זאת אומרת, הוא לא עושה את זה בלי שום סימפטומים. יכול להיות שהיו סימפטומים שבוע וחלפו, זה יכול להיות. הבן אדם לא חווה את זה בתור דרמה קיצונית, וזה עבר לו קל יותר ולכן הוא לא עשה אפילו בירור.

עירית: אז הבשורה המקסימה הראשונה, זה זה שאתם רואים דיסק, זה שאמרו לכם פריצת דיסק ענקית, אבל אין לכם כאב, אתם מגה בריאים. אל תדאגו, תעשו הכל, תלכו להתעמלות, תעשו ספורט, אתם נהדרים. הבשורה השנייה, שאפילו את ה-MRI שלכם הגוף יודע לתקן, כי הוא יכול לספוג את הדיסק עם הזמן. ואם המטרה שלכם לתקן את ה-MRI, אז גם הגוף את זה יודע לעשות. כמו שהוא מחלים משריטה על העור, הוא גם יודע...

ד"ר פרידלנדר: זה דווקא אהבתי.

עירית: כן?

ד"ר פרידלנדר: הגוף שיודע לתקן את ה-MRI, זה טוב.

עירית: זה נכון, לא? זו הרי המטרה שלו, לתקן את ה-MRI. אוקיי, עכשיו, הגענו ל... הגענו רגע, אני אגיד משהו על הפיזיותרפיה, לפני שאנחנו נעבור למה שאתה עושה. הפיזיותרפיסט שמקבל את המטופל הכאוב, יש לו... כהפנייה ראשונה, אם הוא דילג עליך ובא אליי, חייב להיות לי את הידע הזה של הדגלים האדומים. אני חייבת ואנחנו כולנו כמקצוע מחויבים, ברגע שיש לנו בחוק שהפנייה הישירה אלינו, לזהות את הקטסטרופות ולדעת מי לא שלנו, מי לא לגעת בו, מי להטיס אותו לאנשהו. אבל המטופל שעשינו את הסינון הזה והוא מגיע אלינו, אז יש לנו גם בשלב הכאוב הרבה מה לעשות, אנחנו צריכים לנהל את האירוע הזה. אני רואה את הפיזיותרפיסט ולא את הרופא, כי הרופא פחות נגיש כמנהל האירוע, כאומר "היום אתם צריכים ללכת לעשות... לקחת תרופות ואולי לנסות לעשות הליכה. ועכשיו תשמעו, זה לא נשמע לי, אתם צריכים לפגוש את האורתופד עמוד שדרה, הוא צריך לחשוב אם לעשות הדמייה". גם רופא המשפחה יכול לנהל את זה, אבל אם לא, גם הפיזיותרפיסט יכול לנהל את זה. ואז אנחנו נעשה החזרה של תנועה ואנחנו נעשה חיזוק של שרירים ואנחנו נוריד את הפחד ואנחנו נחזיר את הבן אדם לפעילות בכל מיני אמצעים, עם הידיים ועם תרגילים, ונעטוף את המטופל מכל הכיוונים. וזה בעצם הפיזיותרפיה, אבל היא לא להחזיר את הדיסק למקום, ואנחנו מסתדרים מצוין עם הרוב הגדול של המטופלים. אבל עדיין יש מטופלים שזה לא עובד, פשוט לא עובד. ניסינו וזה לא עובד. מתי אתה רוצה לראות אותם?

ד"ר פרידלנדר: מי שמחליט על ניתוח זה המטופל, לא המטפל. אני חושב שלפני שישה שבועות, לשים בראש רשימת ההצעות ניתוח, זה לא נכון. האם אחרי שישה שבועות? יכול להיות שאחרי חודשיים ויכול להיות שאחרי שלושה. זה כשהמטופל יחליט שנקעה נפשו. אני אגיד לו שלדעתי זה נכון כי זה לא מראה מגמת שיפור, ולמרות הטיפולים ולמרות הזמן שחלף, לא השתפר, אני חושב שנכון לחשוב על ניתוח. אבל מי שיבקש את הניתוח זה יהיה המטופל ולא המטפל. יש תחלואות אחרות של עמוד שדרה, שבהם אנחנו נגיד למטופל... [משתעל קלות] אתה.. "אתה צריך ניתוח", סליחה. בפריצת דיסק, שהסימפטומים הם כאבים, ההחלטה תהיה של המטופל, וזה לפי גישתו לחיים ולפי תפיסת עולמו וכמות הפחד מניתוחים, ואם זה מתאים לו מבחינת המצב המשפחתי והפרנסה. יש הרבה שיקולים שנכנסים ועוצמת הכאב. אבל אם הסבל הוא גדול ואין מגמת שיפור, יהיה נכון לעשות ניתוח. למה? כי בדרך כלל הניתוח, שהמטופל יוצא ממנו הכי מרוצה, הוא ניתוח לפריצת דיסק. באים עם כאבים עזים ויוצאים... במהלך תקין, חוץ מכשיש סיבוכים, במהלך טוב יוצאים עם כאב עדין עד כדי היעדר כאב ברגל. ההבדל הוא קיצוני.

עירית: למה אתה לא מנתח את כולם, אם ככה?

ד"ר פרידלנדר: כי מי שיחלים... כי מי שיחלים ספונטנית, אין סיבה לחשוף אותו לסיכונים שיש.

עירית: איזה סיכונים?

ד"ר פרידלנדר: עדיין יש סיכונים בניתוחים. קודם כל זו הרדמה כללית, אז זה תלוי במצבו הבריאותי הכללי. אמרנו, אוכלוסייה צעירה, בדרך כלל אנשים בריאים. זיהום יכול להיות. זה בר טיפול, אבל זה מאוד לא נעים. צריך לנתח עוד פעם וצריך כדי לפעמים... וצריך הרבה זמן אנטיביוטיקה וזה כאבים קשים. ויש נוזל שדרה שיכול לדלוף כי עשינו נקב קטן וזה גם בר טיפול אבל זה מאוד לא נעים. ויכולה להיות פגיעה עצבית, היא אומנם נדירה מאוד, למרות שכל המטופלים מכירים את השכנה שהייתה משותקת מניתוח דיסק, אבל אין כאלה. תודה לאל, הסיכוי לשיתוק מפריצת דיסק היא נדירה מאוד. יש סיכוי אבל לפגיעה בעצב, אותו עצב שסובל, שאנחנו צריכים לשחרר אותו, עלול להיפגע במהלך הניתוח, בערך ב-0.5 אחוז, חצי אחוז, או 0.3 אחוז. אחוז קטן, אבל לא אפס. והסיבוך האחרון שיכול להיות, והוא הכי שכיח, זה פריצה חוזרת. עשינו ניתוח, בן אדם חוזר לחייך. אחרי חודש פתאום מופיע לו כאב ברגל כי פרצה עוד חתיכת דיסק. זה גם קורה. לכן, לא צריך לרוץ לניתוח, אבל גם לא צריך לדחות את זה בחמש שנים ולחיות באיכות חיים גרועה שנתיים כי מפחדים מניתוח.

עירית: אז המטופל, מתי כן... זאת אומרת, הבנתי, הוא מחליט, אבל גם... לגמרי, כל מטופל מחליט על גופו, למעט... אפילו בגידולים סרטניים אתה יכול להחליט שאתה לא מקבל טיפול, אם אתה לא רוצה. אבל אנחנו מחויבים לתת לו את הידע, שיש פה איזושהי מסגרת זמן, שאם אתה תחכה, רוב הסיכויים שאתה תסתדר לחלוטין. אבל כמה מפריצות הדיסק באמת נכנסים? אתה יושב במרפאה ערב שלם, וכמה מטופלים מתוך... באחוזים, אתה אומר, "וואלה, יאללה, בוא. פה אני חושב שאנחנו יכולים מאוד לעזור לך, לעומת סבל מאוד גדול שתמשוך אותו כמה חודשים אם אתה לא תעשה ניתוח".

ד"ר פרידלנדר: קודם כל צריך להיות שקטים שהממצא הרנטגני תואם את התלונות של המטופל. שיש מתאם מלא, שזה לא ממצא אקראי. לבן אדם יש כאב ברגל שמאל ומצאנו דיסק ימני. אני מקצין את זה. או בן אדם, יש לו כאב בפיזור של עצב מסוים, אבל הדיסק לא מסביר את זה. זה מצב שבו אם נלך לניתוח, הסיכוי שהוא יעזור הוא אפס, כי אין מתאם. אבל בהנחה שיש מתאם מלא והגברת או האדון סובלים מאוד לאורך זמן, כמו שאמרנו, לפחות בדרך כלל שישה שבועות, כדאי לחשוב על ניתוח ואני אמליץ בחום. אבל ההחלטה לא תהיה שלי, כי ההתוויה לניתוח היא איכות חיים. אני לא יודע לכמת איכות חיים של מישהו אחר.

עירית: כן, כי הכאב היא גם חוויה סובייקטיבית. ומה אתה עושה? הגענו לניתוחים, מה אתה עושה? מה אתה מציע למטופלים?

ד"ר פרידלנדר: אז זו שאלה טובה, כי היום יש הרבה סוגי ניתוחים ויש אתרים שיווקיים ויש הרבה שיח על נושא ניתוחי דיסק. אז קודם כל ניתוח דיסק צריך לכלול הוצאה של חתיכת הדיסק שפרצה. ולכן למשל שאיבת דיסק לא רלוונטית לעניין, כי היא לא מתעסקת עם הדיסק שפרץ. אז כל ניתוח שיכלול הוצאה של חתיכת הדיסק שפרצה ושחרור של העצב הלחוץ, הוא ניתוח שיכול לספק מזור לסובל. אז אפשר לעשות את זה באנדוסקופיה ואפשר לעשות את זה בניתוח זעיר פולשני עם מיקרוסקופ, עם אנדוסקופ, ואפשר לעשות את זה בניתוח פתוח. לכל אחד מהם יש יתרונות וחסרונות. אין מצוין ורע. עדיין הניתוח שנחשב ה-state of the art, זאת אומרת שכולם מושווים אליו, הוא הניתוח הפתוח. לא פותחים 10 ס"מ. פתוח זה 4, 5 ס"מ. זעיר פולשני זה 2 ס"מ. זה ההבדלים. ואנדוסקופיה זה ס"מ וקצת. לא לכל מצב כל ניתוח מתאים. צריך לבחור את המטפל והוא יבחר את השיטה, ולא לבחור את השיטה ואז להחליט איזה מטפל עושה את זה.

עירית: אז אתה בא למנתח, אתה אומר לו, "מה שיש לך בידיים, זה אני רוצה". זאת אומרת, תעשה דברים שאתה יודע לעשות.

ד"ר פרידלנדר: צריך לזכור, שכמו שאני לא יכול להיות מוסכניק כי ראיתי פעם איך מטפלים, אז להיות אורתופד עמוד שדרה לא קוראים באינטרנט. אפשר להרחיב אופקים, אפשר להתעמק, אבל לא לומדים את זה ביומיים.

עירית: בוא רגע, שמת פה איזה פיל בחדר עם השאיבת דיסק. כי... כל הזמן, מטופלים שלנו, מציעים להם שאיבת דיסק.

ד"ר פרידלנדר: אנשים לא אוהבים ניתוחים, אנשים אוהבים פרוצדורות. אז שאיבת דיסק זו פרוצדורה שבה נכנסים לרווח הדיסקלי, לדיסק. לא לחתיכה שפרצה, אלא לדיסק שממנו באה החתיכה הזאת. והיום לא שואבים דיסק. שאיבת דיסק זו פרוצדורה יותר ישנה. היום צורבים דיסק, עושים קובלציה לדיסק. זאת אומרת, מכניסים אלקטרודה שעושה קצת צריבה, בתקווה שהדיסק יתכווץ.

עירית: בגלל הירידה של הלחץ?

ד"ר פרידלנדר: בגלל שכאילו הוא צמצם קצת את הדיסק.

עירית: ואז הוא קורא לו חזרה, לחתיכה?

ד"ר פרידלנדר: זו התיאוריה.

עירית: אמרת שאי אפשר להחזיר.

ד"ר פרידלנדר: זה לא עובד בדיסק פרוץ. ולכן כשיש דיסק שיצא וניתק, או ניתק מהדיסק שהוא בא ממנו או פרץ לתוך תעלת השדרה ועדיין מחובר אליו. זה ששואבים דיסק או צורבים דיסק לא יגרום לו לסגת. זו עוד דרך אולי לטפל בכאב, אבל היא לא דרך לטפל בפריצת דיסק, ולכן היא לא תפתור את הבעיה כשהכאב הוא כאב לאורך הרגל, כאב עיקש.

עירית: אתה לא עושה שאיבות דיסק?

ד"ר פרידלנדר: אף פעם בחיים לא.

עירית: וואלה. עכשיו תגיד, תגלה לי עוד סוד, שאף אחד לא ישמע, יש מצב שמזריקים שם קורטיזון גם באזור הזה, ואז אולי זו ההטבה?

ד"ר פרידלנדר: היות ומעולם לא שאבתי דיסק, וגם לא עשיתי קובלציה, אז אני... ממה שאני הבנתי, אז גם עושים זריקה אפידורלית תוך כדי, שמספקת סטרואידים באזור. אבל הפרוצדורה כפרוצדורה אולי טובה לטיפולי כאב מכאב שונה, אבל היא לא טובה כטיפול בפריצת דיסק.

עירית: אתה לא תציע לי את זה, כשאני אבוא אליך אחרי שישה שבועות. תציע לי דברים אחרים.

ד"ר פרידלנדר: לך רק טיפול שמרני.

עירית: רק שמרני, רק פיזיותרפיה.

ד"ר פרידלנדר: רק שמרני.

עירית: אז יש לך איזושהי טכניקה שאתה רוצה להגיד שזה מה שעושים? מה בעצם אתה עושה? אתה בא, מוציא את החתיכה ו...?

ד"ר פרידלנדר: אז בניתוח אנחנו צריכים, אם אנחנו עושים ניתוח זעיר פולשני או ניתוח פתוח בגישה אחורית, שזו הגישה הקלאסית, אנחנו מחויבים, אנחנו בכל מקרה, גם אם החתך קטן או גדול, אנחנו צריכים לפתוח את תעלת השדרה. הסיכון העצבי מצוי בהתעסקות עם העצב. והוא צריך להיות בשיטה פתוחה או בשיטה זעיר פולשנית. הוא חייב לכלול התעסקות עם העצב, כי אחרת אנחנו לא עושים את מה שצריך. ואנחנו צריכים להוציא את הדיסק שלוחץ על העצב ולוודא שהעצב משוחרר. כל זה צריך לכלול הניתוח. ואם עשינו את כל זה, הסיכוי הוא סיכוי טוב שהכאבים ישתפרו. עכשיו אנחנו מגיעים לאחרי הניתוח. אחרי הניתוח מרגישים טוב. אנשים מרגישים כל כך טוב לפעמים אחרי ניתוח, שכאב הגב שנגרם מהפצע הניתוחי בטל בשישים לעומת הכאב העצבי שהיה קודם. ואז השאלה היא מה עושים מבחינת טיפול אחר-ניתוחי, שאנחנו לא רוצים לקבל את המטופל בעוד חודשיים עם פריצת דיסק חוזרת. ופה אני, אני לא מייצג את כולם, יש כאלה שנוהגים אחרת, אני מאוד שמרן. כי אני חושב שאדם פעיל וצעיר יחזור לפעילות, לכן אני מאוד לא אוהב הפעלה מוקדמת מדי. הליכה, אין לי בעיה איתה. בדרך כלל שחייה אפשר די מוקדם, בסדר גודל חודש אחרי ניתוח. אבל תרגילי גמישות לגב, אני לא אוהב לפני סדר גודל ארבעה חודשים.

עירית: בעצם ממה אתה מפחד? למה אתה מפחד כל כך? מה אתה מפחד שיקרה שם מכנית?

ד"ר פרידלנדר: כי אחוז פריצות הדיסק החוזרות אחרי ניתוח נע בין 5 ל-7 אחוז, עד שהאזור מצטלק. שהפתח שהיה והמרכיב החיצוני של הדיסק, לא הפנימי, עד שהוא מצטלק, אחוזי פריצות הדיסק גבוהות.

עירית: זאת אומרת שהתיקון שלך חזק רק אחרי ארבעה חודשים? התיקון שעשית בחדר הניתוח?

ד"ר פרידלנדר: אני לא מתקן.

עירית: אתה רק מוציא?

ד"ר פרידלנדר: אני מוציא את חתיכת הדיסק שלא נמצאת במקומה.

עירית: אוקיי, אז ממה אתה מפחד?

ד"ר פרידלנדר: אבל הקרע שהיה קיים עדיין ישנו.

עירית: אבל הקרע לפעמים היה שישה שבועות קודם. הקרע הזה לא נסגר בשישה שבועות, כמו כל חבלה אחרת או כמו Labrum, כמו Supraspinatus? זה שישה שבועות של... הרי הוא לא הגיע אליך באותו רגע. הוא הגיע אליך, כבר עברו חודשיים.

ד"ר פרידלנדר: עדיין הלחצים בדיסק הם גבוהים. וגם בלי ניתוח אנחנו רואים פריצות דיסק חוזרות. בן אדם שהרגיש טוב, אחרי חצי שנה כואב לו עוד פעם ורואים שהדיסק ב-‏MRI הראשון והשני לא נראים אותו דבר. כאילו חתיכת דיסק נוספת יצאה. רק כשמישהו כאוב, אז הוא מפעיל במתינות. כשהוא מרגיש טוב, אז הוא, הרבה יותר נוח לו להפעיל ולעשות תרגילים. לכן אני בדרך כלל מגביל אותם מבחינת הפעלה.

עירית: אתה לא שולח אותם לפיזיותרפיה.

ד"ר פרידלנדר: בשלב ראשון פחות.

עירית: מתי כן?

ד"ר פרידלנדר: סדר גודל שלושה, ארבעה חודשים. אבל יש לזה סיבה נוספת גם. אני לא עובד, אני לא עובד באופן ישיר או אין לי שליטה לאן המטופל שלי יגיע. הוא יכול להיות מתל אביב, אבל הוא יכול להיות גם מנהריה, ואין לי שליטה לאיזה מכון פיזיותרפיה, אין לי שום קשר עם המטפלים. אז יכול להיות שנעשה פרוטוקול מדויק ואולי הוא יעבוד. אבל אני חושב שההפסד של מטופל בן 30 שהתחיל פיזיותרפיה לגב אחרי ארבעה חודשים ולא אחרי חודש הוא קטן מאוד. אנחנו לא מדברים על אוכלוסייה עם מוגבלויות. אנחנו מדברים על אוכלוסייה בריאה ופעילה. ההפסד הוא יותר קטן מאשר אני חושב שהוא יכול להפסיד אם תהיה לו פריצה חוזרת.

עירית: אני חושבת שכמו שבכל הניתוחים, הדיאלוג של מנתחי עמוד השדרה עם הפיזיותרפיסטים, לפחות בישראל, אני לא יודעת במדינות אחרות, בישראל הוא צריך להתפתח. כי אתה יודע, הפיזיותרפיסט למשל בניתוח של פריקת כתף, אני לא צריכה שאתה תגיד לי מה לעשות, אבל אני צריכה להבין היטב שלמשל התנועה הזאת למשל, היא פורקת את הכתף. אז בגיידליין שאני רוצה לשמוע ממנתח כתף, זה מה אסור לי לעשות שיתקן את יציבות הקיבוע. ויכול להיות שאם עושים איזושהי עבודה משותפת שלכם איתנו, באמת, צוות חשיבה של אורתופדים וצוות חשיבה של פיזיותרפיסטים, ומבינים מה אתה ממש ממש מפחד. ואתה אומר, זה, "תקשיבו, זה פשוט לא בטוח, אני אפילו לא יודע למה, זה לא בטוח לי שאתם תעשו את זה, אז אל תעשו את זה". ולאט לאט יהיו איזשהן הנחיות יותר מסודרות של מה כן ומה לא, אז האוכלוסייה תיתרם אם היא תעשה... כי גם... אתה יודע, גם פריצת דיסק זה איזשהו אירוע של חוסר יציבות. אז אם אתה יכול לחזק שרירים ולהביא את הבן אדם להגמשה, הרבה יותר הגיוני לעשות את זה עם אדם שמבין תנועה, מאשר להגיד למטופל 'לך לחדר כושר'. הוא הרי עושה משהו. מה, הוא ארבעה חודשים לא עושה כלום? הוא ספורטאי, הוא בן 30.

ד"ר פרידלנדר: רובם לא.

עירית: הם לא עושים כלום? הם מחכים?

ד"ר פרידלנדר: רובם לא יעשו ספורט בחדר כושר. רובם, הזיכרון של הכאב, הפחד שהוא יחזור מגן עליהם. אני לא נגד, אני מאוד בעד. הבעיה היא שאין לנו שיח כזה.

עירית: אז צריך, אנחנו צריכים ליצור אותו.

ד"ר פרידלנדר: זאת אומרת, ללא ספק צריך. הבעיה היא שגם אם נייצר שיח מקומי, אני לא יודע כמה רחוק הוא יגיע.

עירית: אתה יודע, בכל המפרקים, תמיד אני תוהה בתור פיזיותרפיסטית, מה קרה לעמוד שדרה? למה אנחנו דיברנו... למה אנחנו יודעים לטפל בכתף יום אחרי ניתוח ובברך יום אחרי ניתוח ו... עד עמוד שדרה?

ד"ר פרידלנדר: אני לא חושב ש... אני חושב שהדימוי הוא בעייתי, כי בואי נזכור שעמוד שדרה נשאר מאחור מבחינת תפיסת העולם, לא רק בגלל המטפלים. בגלל המבנה של עמוד השדרה. אף אחד לא מקבע היום מפרק ירך. אבל אם תלכי אחורה לתקופה שהיו עושים Arthrodesis, קיבוע של מפרק ירך, אז העבודה של הפיזיותרפיסט הייתה שונה לגמרי, לא היו עובדים על הפעלה כי אתה רוצה שזה יתחבר. עמוד שדרה תקוע שם, אנחנו רוצים fusion, אנחנו רוצים ש-L4 ו-L5, כשעושים קיבוע, יתחברו. אז התחלואה היא שונה. זה לא דומה. זה לא דומה לפריקות כתף, זה לא דומה להחלפות מפרקים. זה שונה לגמרי בגלל שאנחנו לא עושים רפואה משמרת תנועה כמעט אף פעם.

עירית: אבל קיבוע של שבר, נגיד קיבוע של שבר, אתה יודע... נגיד, היום קיבוע של שבר בכתף, אתה לא רוצה לסכן את יציבות הקיבוע. אתה רוצה fusion, זה מה שאתה רוצה. אתה רוצה שהבורג ששמו בין השברים יתחבר. אבל אנחנו... אנחנו יודעים מה כן אפשר לעשות. אני מסכימה שיש המון דברים שיכולים לסכן את יציבות הקיבוע, ואת זה אסור לעשות.

ד"ר פרידלנדר: נכון. אני...

עירית: אז יש לנו עוד פגישה. אנחנו נעשה פגישות כמה, אולי... אולי...

ד"ר פרידלנדר: נעשה פרוטוקולים.

עירית: נעשה פרוטוקולים.

ד"ר פרידלנדר: אוקיי, טוב, פרוטוקולים.

עירית: לא יודעת, לפחות נבין מה כן ומה לא.

ד"ר פרידלנדר: אני בעד.

עירית: אני חושבת ש... [צוחקת], אני חושבת שכברת... תראה...

ד"ר פרידלנדר: חוץ מזה, מנתחי עמוד שדרה הם אנשים מלאי חששות ופחדים.

עירית: אז בסדר, אבל אתה יודע, אני... כשאנחנו מדברים בינינו ואנחנו רואים שיש מה לדבר. ואני חושבת שאנחנו ניתרם מזה, ניתרם מלא להפחיד. ניתרם מתנועה. וגם ניתרם מזה שיש לנו אנשים שהם יודעים להגיד את הדברים האלה ולא 'יאללה, בואו נשאב, בואו זה, בואו זה'. כאילו, הדיבור הזה הוא דיבור שהוא מאוד נחמד לפיזיותרפיסטים לשמוע, כי זו שפה כזאת. אתה מתחיל מהשפה שלנו, אתה מבין? מכאן אנחנו יכולים רק...

ד"ר פרידלנדר: לא, אני חושב שאין... אין גבול מפורז בין פיזיותרפיסטים לאורתופדים.

עירית: אה...

ד"ר פרידלנדר: אני לא חושב.

עירית: לפעמים. לפעמים הגישות הן מאוד שונות. אם אתה ישר רוצה לחתוך ואתה ישר זה, אז זו בעיה. אם יש איזשהו דיבור כזה של... דיבור כוללני יותר ויותר רגוע, אז כולם נתרמים מזה, אני חושבת.

אז היה לי קשה למצוא את הזמן איתך, ברור, כי אתה 24/7 עושה תואר רביעי, חמישי, שישי וגם עובד וגם... וגם אבא. אבל אני ממש ממש מודה לך שהגעת ודיברת איתנו. וזהו, תכירו, תכירו את ד"ר אלון, תל השומר.

ד"ר פרידלנדר: תודה רבה.

עירית: תודה רבה ובהצלחה. ניפגש בפרק הבא.

 

לעוד פרקים של הפודקאסט לחצו על שם הפודקאסט למטה

10 views0 comments

コメント


bottom of page